王振邦1，张俐2
（1.云南中医学院，云南昆明650000；2.云南省中医院，云南昆明650021）
摘要：随着现在人们生活方式和自然环境的改变，鼻后滴漏综合征发病率越来越高，鼻后滴漏综合征引起的难治性顽固性咳嗽往往不能得到重视。作为全国第二批名老中医罗铨教授的学术继承人张俐主任，跟随罗老学习多年，结合自己的临床实践，将罗老治疗鼻后滴漏综合征的经验总结如下，本文从通鼻消涕药的使用，病证结合，中西医医理汇通，中西医药理互参，四大方面诠释罗老50年来治疗鼻后滴漏综合征的临床经验。
关键词：鼻后滴漏综合征；罗铨；经验
中图分类号：R276.1文献标识码：A文章编号：1007-2349（2019）10-0001-03
鼻后滴漏综合征是引起顽固难治性咳嗽的重要原因之一，但因为其发病隐匿，容易误诊为肺和支气管疾病引起的咳嗽，造成大量镇咳药物和激素药物的滥用。导致患者病程长，病情反复，迁延不愈。罗老认为本病要重视改善鼻窍内环境，立足以通鼻消涕药为基础，根据四时气候感邪的不同和患者个人体质的差异，分为风寒，风热，表虚，风燥不同证型：主要治法是在通鼻消涕基础上采取发散风寒，宣肺止咳；清热疏风，化痰止咳；固表止咳；疏风清肺，润燥止咳等治法。
1通鼻消涕药的运用
《内经》认为，“肺主鼻，鼻为肺之窍”，意思是鼻子是呼吸之气出入的门户。鼻窍作为孔窍器官，以通为用。鼻窍畅通，呼吸之气出入顺畅。反之如果鼻窍不通，呼吸不利，清浊不分，导致炎症反应物的产生和堆积，久而久之发展成鼻炎，诱发鼻后滴漏综合征。所以罗老在治疗过程中重视通窍消涕，在每个证型的方剂中都加入了苍耳子、辛夷花、藿香、薄荷四味药。苍耳子归肺经，温和舒达，味辛散风是一个通鼻窍的专药。辛夷花性温味辛、归肺、胃经。因它辛散温通、芳香走窜、上行头面、善通鼻窍，为治鼻渊要药。薄荷辛凉，辛以发散、凉以清热，善疏上焦风热，清利头目。藿香芳香化湿，通过气味芳香之性开通鼻窍。四味药联合运用来改善鼻腔内环境，疏通气机，作为罗老治疗鼻后滴漏综合征用的基础药对。
2病证结合
2.1风寒证发病多因外感风寒之邪，邪犯肺卫，导致肺窍不利，肺失宣降发为咳嗽。患者咳嗽声重，痰液稀薄色白，或鼻流清涕，舌淡苔薄白，脉弦。罗老治疗此证时多采用“发散风寒，宣肺止咳”之法，常用“荆防败毒散”化裁。主要由荆芥、防风、白芷、细辛、苏叶、前胡、桔梗、杏仁、甘草组成。
2.2风热证此证多因外感风热之邪，导致肺失清肃发为咳嗽。患者咳声频剧，痰液粘稠色黄，常伴鼻流黄绿浊涕。苔薄黄，脉弦数。罗老认为“风热犯肺，治以辛凉”，选用“桑菊饮”化裁，主要由桑叶、菊花、桔梗、杏仁、芦根、甘草组成。热邪犯肺，灼伤肺阴，佐助藏青果，玄参来滋阴润肺，清热生津。
2.3表虚证患者体虚，正气不足，邪气久客，则病情缠绵不愈，其主要表现为：反复咳嗽，痰清稀，色白，咳声少气无力，每因受凉感寒加重。对于此证，罗老强调顾护正气，用“玉屏风散”化裁。把原方中黄芪的用量加至30g，增强机体免疫能力，再加一味苏叶。
2.4燥邪犯肺肺喜润恶燥，燥邪犯肺，易伤津液，肺失滋润，清肃失职，发为咳嗽。当在晚秋感受燥邪，往往带有近冬的寒气，多为凉燥。多见咽痒咳嗽、痰白而稀，罗老注重“轻宣凉燥，理肺化痰”，采用“杏苏散”化裁。而初秋感受燥邪，往往带有夏暑的余热，多为温燥。常见干咳少痰，痰粘难咯，咽干口燥，应当“疏风清热，润燥止咳”。罗老选用“桑杏汤”化裁。燥邪犯肺，无论温凉，患者都有咽痒的症状，所以罗老在方剂中加入刺蒺藜来祛风止痒。
3中西医医理汇通
鼻后滴漏综合征（PNDs）是指因鼻腔和鼻窦的变态反应性或非变态反应性引起炎症，炎症部位的分泌物经鼻腔向后倒流，进入堆积于口咽部位，刺激而引起以咳嗽和咽异物感为特征的综合征。对于该综合征导致的咳嗽,临床中多数观点认为是患者鼻腔、鼻窦等部位发生炎症反应后,对位于鼻部、咽喉部位的咳嗽传感器产生了刺激性,进而使其发生与下呼吸道炎症反应相似的反应。此外,当发生综合征后,鼻或鼻窦中产生的过多分泌物向后滴入到咽喉部位,对位于咽喉部位的咳嗽传入神经产生了物理性刺激,进而导致咳嗽的发生[1]。罗老认为本病的治疗应治病求本，从鼻论治，治疗配合生理性海水清洗鼻腔，减少鼻腔内分泌物，改善鼻腔内环境。
4中西医药理互参
西医在治疗鼻后滴漏综合征的方案中，多使用抗菌药物、抗组胺药物、糖皮质激素等一些抗炎免疫抑制剂，主要的治疗原则是：抗感染，改善鼻塞，使窦口开放，促进引流，减轻和控制炎症。罗老在治疗鼻后滴漏综合征时同样重视疏通鼻窍，改善鼻腔内环境，强调通鼻消涕药的使用，其使用的药物发挥抗过敏作用大部分是通过拮抗组胺，抗过敏。实验证明[2]系统溶媒和水提醇沉的方法对苍耳子提取，进行抗致敏豚鼠回肠肌过敏性收缩反应和磷酸组胺对豚鼠过敏休克实验，结果表明苍耳子70%乙醇提取物是抗过敏的有效部分。其抗过敏作用机制与通过稳定肥大细胞膜，抑制细胞内钙离子（Ca2+）摄入和环磷酸腺苷(cAMP)含量增加有关。现代医学研究表明[3]:辛夷具有较好的抗炎作用，其作用机制是其对白细胞介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)、磷脂酶A2(PLA2)以及前列腺素E2(PGE2)、组胺等炎症介质的产生均有较好的抑制作用。辛夷中含有多种有效成分具有明显的抗过敏作用,临床用来治疗变应性鼻炎。也有研究显示,辛夷单药能够减轻肥大细胞释放组胺,发挥明显的抗炎、抗过敏作用。药理研究证实[4]：广藿香甲醇提取物增加抗氧化酶的活性、降低丙二醛的含量以及调节环氧化酶-2(COX-2)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)这些炎症介质而发挥抗炎镇痛作用。广藿香醇的体内外抗炎活性较强,可有效抑制脂多糖刺激的巨噬细胞RAW264.7细胞炎症反应。广藿香挥发油具有抗细菌、抗真菌，有明显的止咳、化痰、抗炎、镇痛作用。研究表明[5]：薄荷醇的刺激作用导致器官产生新的分泌,使稠厚的黏液易于排出。薄荷水对早期急性炎症的充血水肿过程有明显抑制作用。中药抗过敏较西药具有多层次、多靶点的特点,表现在过敏介质理论的多个环节上,能够在抑制免疫球蛋白E(IgE)产生、保护和稳定靶细胞膜对抗过敏介质、中和变应原等多个环节起作用,且毒副反应较少[6]。生理性海水为天然海水提取液,具有生理浓度的NaCL和pH值,能够改善鼻腔的内环境;含有微量的矿物质和海水微量元素,包括铜、锰、锌、银等,这些微量元素在抵抗鼻腔非特异性炎症中具有一定作用。长期使用可改善鼻腔内容物的流变特性,经过对细菌蛋白的脱水作用达到杀菌目的,可增强机体免疫功能,调节体内激素水平,使IgE恢复正常。促进黏液纤毛的廓清作用,使鼻腔的纤毛上皮功能正常化,对鼻腔菌群具有灭菌和抑菌作用,刺激鼻腔巨噬细胞的反应能力,促进吞噬因子增加及吞噬活性增强[7]。
5典型案例
5.1病案1王某，女，43岁，个体，2018年11月05日初诊。2个月前因不慎受凉感冒诱发发热，咳嗽频作，干咳少痰，咽痒，到当地医院就诊，予静脉点滴头孢哌酮，发热消退，咳嗽未缓解，行胸部CT检查无特殊异常，鼻咽镜检查：粘膜红肿充血，粘液附着以及咽部红肿充血，故前来寻求中医治疗。症见：咳嗽频作，夜晚较甚，干咳少痰，痰黄稠，咽痒，咽部有浆糊黏着咽喉的感觉，口干喜饮，二便调，舌红，苔黄少津，脉细数。中医诊断为咳嗽（温燥证），治疗应当以“疏风清热，润燥止咳”，选用“桑杏汤”加减，配合生理性海水清洗鼻腔。药用：桑叶15g，杏仁15g，栀子15g，南沙参15g，麦冬15g，玄参30g，蝉蜕10g，僵蚕15g，刺蒺藜15g，苍耳子15g，辛夷花15g，藿香10g，薄荷15g，甘草10g。服药3剂后咳嗽减轻，发作次数减少，继续上方服药3剂后，病瘥。
按：患者为中年女性，由于外感风燥之邪，燥邪犯肺，肺失宣降发为咳嗽。故选疏风清热，润燥止咳之法，方选桑杏汤加减。以苍耳子、辛夷花、藿香、薄荷为开窍的基础方，选用桑叶疏散肺热为君药，栀子清热解毒归心、肺、三焦经，为臣药。患者咳嗽时间较长，久咳损伤肺络，加之燥邪损伤阴液加入南沙参，麦冬，玄参以滋阴润肺，加具有解痉平喘、抗过敏、抗组胺的蝉蜕、僵蚕等虫类药物，中西药理互参；全方共奏疏风清热止咳之功，故诸症除。
5.2病案2王某，男，70岁，退休，2018年12月12日出诊。有糖尿病、高血压病史10年，素体虚弱，每当气候变化容易感冒。一月前因不慎外感，咳嗽频作到当地医院就诊。鼻咽镜检查：粘膜轻微红肿充血，诊断慢性支气管炎并肺部感染，给予抗菌素、糖皮质激素类药物和支气管扩张剂等治疗咳嗽稍减轻，缠绵难愈，影响生活质量，故前来寻求中医治疗。症见：咳嗽频作，痰清稀，色白，咳声少气无力，时有鼻塞流清涕，清晨时尤甚，自汗，倦怠乏力。舌淡红，苔薄白，脉细弱。治疗应当“益气固表，宣肺通窍”，选用“玉屏风散”加减，配合生理性海水清洗鼻腔。药用：黄芪30g，防风15g，白术15g，苏叶15g，荆芥15g，桔梗10g，苍耳子15g，辛夷花15g，藿香15g，薄荷15g，甘草10g。服药4剂后咳嗽减轻，发作次数减少，继续上方服药3剂后，病瘥。
按：患者为老年男性，有糖尿病、高血压病史数余年，由于年老体弱，正气不足，不能驱邪于外，脾肺气虚，易感邪发为咳嗽。故选疏风固表止咳之法，方选玉屏风散加减。同样以苍耳子、辛夷花、藿香、薄荷为开窍为基础方，加重黄芪用量顾护卫气，辅以荆芥、防风祛风解表，再加白术，以健脾化痰，中西药理互参；全方共奏疏风固表止咳之功，故诸症除。
6小结
鼻后滴漏综合征引起的咳嗽顽固难治，西医对治疗鼻后滴漏综合征的副作用较多，多用抗菌素、抗组胺药、糖皮质激素等，疗效不理想。罗老治病求本，重视病因病机，衷中参西、中西医药理汇通；中西医药理互参，病证结合，能取得满意疗效。
参考文献：
[1]农凤珍.慢性咳嗽常见病因之间嗽敏感性的差异研究进展[J].现代医学与健康研究电子杂志,2018,2(04):175-176.
[2]刘传梦,陈海鹏,谭柳萍,杨柯,曾春晖.苍耳子药理作用及毒性研究进展[J/OL].中国实验方剂学杂志:1-7[2019-01-20].https://doi.org/10.13422/j.cnki.syfjx.20190928.
[3]王永慧,叶方,张秀华.辛夷药理作用和临床应用研究进展[J].中国医药导报,2012,9(16):12-14.
[4]徐雯,吴艳清,丁浩然,修彦凤.广藿香的药理作用及机制研究进展[J].上海中医药杂志,2017,51(10):103-106.
[5]景玉霞,兰卫.薄荷的化学成分和药理作用[J].新疆中医药,2012,30(04):122-124.
[6]华晓东,尹春晖.抗过敏中药及其作用机制研究进展[J].天津药学,2009,21(06):69-72.
[7]吴晴伟,王珮华,洪宾,刘科,赵影颖.生理海水辅助鼻用激素治疗常年性变应性鼻炎的疗效观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2015,23(06):408-410.
------本篇摘自：云南中医中药杂志，2019，40（10）：1-3.