徐锐，万启南，张占先
(1.云南中医学院临床医学院，云南昆明650000;2.云南中医学院第一附属医院，云南昆明650000)
中图分类号：R256.2文献标志码：A文章编号：1007-2349(2016)09-0015-04
关键词：心悸；心律失常；虚；瘀；痰；毒；治法
摘要：“虚、痰、瘀、毒”是心悸发病的重要因素，老年冠心病心律失常属中医“心悸”、“怔忡”的范畴，尚与“胸痹”、“心痛”等有所关联。历代医家多认为病机总属本虚标实，以心之气血阴阳亏虚为本，痰浊、瘀血及体内痰瘀蕴蓄日久所化之毒为标，治疗当以扶正补虚、温阳化痰、益气活血、标本兼治之法可获良效。
随着我国社会人口老龄化进程，老年人数量呈上升趋势。现代医学研究表明，老年人脂质代谢能力随年龄增大而逐渐退化［1］，体内血脂水平增高，血管弹性降低，血管内皮上形成斑块附着而导致冠状动脉出现粥样硬化性病理改变，使冠脉管腔狭窄或堵塞，心肌缺血、缺氧而发为冠心病。当冠心病患者心肌缺血未能得到及时干预，便会对心脏传导系统产生影响，常表现为心肌细胞除极、复极和电传导异常，易形成异位兴奋灶或微折返而出现心律失常。严重的心律失常可损害心脏的泵血功能，甚至危及生命，因此属于冠心病的高危并发症之一。目前治疗本病的抗心律失常药多为化学合成药，其拥有明显疗效的同时也存在严重的毒副作用。介入治疗诸如射频消融、起搏器、除颤器等均属有创方法且费用昂贵，病人难以接受，极大限制了其在临床的广泛应用［2］。为了更有效的改善老年人冠心病心律失常的症状，提高患者的生存质量，近现代中医学者不断探索与完善治疗本病的相关措施，并为中医药治疗该病提供了许多新思路。祖国医学认为老年冠心病心律失常属中医“心悸”、“怔忡”的范畴，尚与“胸痹”、“心痛”等有所关联。历代医家对心悸论述颇多，认为病机总属本虚标实，以心之气血阴阳亏虚为本，痰浊、瘀血及体内痰瘀蕴蓄日久所化之毒为标，治疗当以扶正补虚、温阳化痰、益气活血、标本兼治之法。笔者通过深入研究老年人病理、生理特点以及长期的临床观察，认为气虚血少，阴阳失调是老年冠心病心律失常的内在发病基础；痰浊、瘀血则是其主要病理因素；而患病日久，迁延不愈所致痰瘀蓄积致毒亦能损伤心气心阴，邪毒日久不去，瘀滞于内，心脉不利，发为心悸，故从“虚、痰、瘀、毒”论治可收良效。
“虚”是老年冠心病心律失常的内在发病基础《素问·灵兰秘典论》云：“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦……百岁，五脏皆虚。神气皆去。形骸独居而终矣。”《素问·上古天真论》云：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……丈夫……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾气衰”。可见，人体机能随着年龄增大而衰退，逐渐出现元气亏虚、脏腑失养、卫气不固、体虚易病，故人至老年，先有气虚。《黄帝内经》曾载：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，意为气能生血，气与血有相互促进资生的关系。老年人气血两虚，易出现全身各脏腑功能衰退，正常传化过程受阻甚或紊乱的现象。这一改变是老年人容易发生多种疾病的内在原因，而“脏腑虚”中与老年冠心病心律失常关系最为密切的，当属心、肝、脾、肾四脏之虚。其中，心主血亦藏神，正如《丹溪心法·惊悸怔忡》指出“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”心血虚所致的心脉失养为心悸发生的主要原因。肝为将军之官，主疏泄，为气血调节之枢纽，古有“气血为病多责之与肝”之说。早有《古今医统大全》提出，“治惊悸有从肝胆一经，肝出之谋虑，游魂散守，恶动而惊，……或嗜欲繁冗，思想无穷，则心神耗散，而心君不宁，此其所以有从肝胆出治也”。其表明肝协助心主血脉，其疏泄太过与不及皆可致脉律紊乱。脾为气血生化之源亦能统血，运化不及则气血生化乏源导致气血亏虚，心脉失养而作心悸。肾为阴阳之根，与心水火相容，阴阳相济，肾之阴精可助阳化血，肾之元阳可辅心通阳。若元阳虚衰而心火不旺，则水凌心气而惊悸怔忡；阴精下竭而心火炽烈，则虚热忧心而怔忡心烦。可见，老年人气血亏虚致机体失养、阴阳失衡，尤其是心、肝、脾、肾虚，使心血不盈、心脉失养或气虚不能行血，使血行不畅而致瘀进而造成心脉瘀阻，如未能及时治疗，均有可能演变成为心悸。正如《医方难辨大成》指出：“人身清阳之道，果得顺正流行之乐，毫无逆滞壅塞之患，则气自充实，不致有空乏馁败之殃；神自完固，不致有虚怯惊惕之祸。”“痰”与“瘀”是老年冠心病心律失常的主要病理因素。
2.1痰浊与老年冠心病心律失常
《证治汇补》有云：“痰迷于心，为心痛惊悸怔忡恍惚”、“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也。”元代著名医家朱丹溪在《丹溪心法·惊悸怔忡》将心悸责之虚与痰。痰浊作为心悸的主要病理因素，其产生主要与心、脾、胃有关。
《素问·六节藏象论》基于心脾阳虚论“心为阳中之太阳”，心阳能温煦脏腑经脉、化气利水以维持正常的水液代谢。若心气不足、心阳不振无力推动脾阳，则无法化气行水，使津液运行迟缓，从而聚痰成饮，正如尤在泾《金匮要略心典》中所云“(心)阳痹之处，必有痰阻其间。”《素问·经脉别论》从脏腑精气论:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，说明老年人脏腑功能退化，胃气虚弱无以将精气上输于脾；使脾虚不能升清于肺；肺虚难以通调水道无以下输膀胱；肾虚气化失司，水液潴留；肝虚疏泄无力，致肝郁气滞，皆可使水湿停滞，酿生痰浊。同时，心气不足则正虚不能自护而使痰浊上犯于心，导致心悸，正如《伤寒明理论》中云“心悸之由，不越二种：一者气虚，二者停饮也。”
2.2瘀血与老年冠心病心律失常
《景岳全书》指出：“凡人气血犹如源泉也，盛则流畅，少则塞滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”其说明经脉是气血的通道，若气血流通，则循环全身，内灌溉脏腑，外濡养肌肤，以供机体生养之需。一旦气虚血瘀，瘀阻脉内，血行不畅，脏腑经络失其荣养，则机体功能失常，疾病亦随之而来。老年人素体亏虚，脏腑功能失司，而致心气不足鼓动无力，血行失畅，滞而化瘀，其痹阻于心络处，正合《素问·痹论》所载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”此意即老年人气虚血滞，瘀阻络道可引起心悸。故有学者认为［3］痰浊瘀血阻滞心脉，络脉不通，气血不荣，心失所养遂发为心悸是心悸产生主要的病理过程。《素问·举痛论篇》就说：“过劳耗气，心气不足，血不得运，停为瘀血，而致病发。”叶天士则据此制定了心悸气虚血瘀证的治疗大法：“通血脉，攻坚垒，佐以辛香行气。”可见，古人早已预见到瘀血是心悸发病的主要病理因素。
2.3痰瘀互结与老年冠心病心律失常
心悸乃心系本脏症候。心之疾患如冠心病、肺心病、先心病等均可出现心悸怔忡的症状，当伴有心律失常时更是主要临床表现。当观察这些疾病的病程中，大多可见有痰浊和血脉瘀滞的病理过程，而痰瘀互结于脉中又时常会进一步加重病情和症状。
中医学很早就有痰瘀同源的观点，如《圣济总录》认为，“脉道闭塞，津液不通”是形成痰邪的主要原因；晋巢元方在《诸病源候论》中也指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”由于老年人素体亏虚，脏腑缺少元气滋养，失去阳气温煦而使痰浊、瘀血内生。故二者虽有不同，但均属阴类的病理产物，且痰浊由水液失于阳气蒸化而生，瘀血因元气不足无力推动血液运行而成，津血同源，互相资生转化，所以痰浊与瘀血常搏结而生、互为因果。正如《血证论》谓“痰水之壅，由瘀血使然”、“血积既久，亦能化为痰水”。
老年人脏腑虚衰，功能失调所致水湿痰饮内停，清阳失旷；或本脏阳气虚衰，痰浊水饮内侵，上凌于心；或内有宿痰郁火；或外感时邪伤正，凡此种种均可导致痰瘀互结阻闭心络，出现心悸怔忡。故《类证活人书》中记载：“赤茯苓汤，治伤寒呕哕，心下满，胸膈间宿有停水，头眩心悸”，其中赤茯苓、川芎化瘀活血；半夏、陈皮化痰理气，治疗效果明显。现代医者王键教授治疗心悸的临床经验［4］，亦指出心悸的病因病机以气阴两虚为本，痰瘀互结为标，治疗时须将辨证与辨病相结合，考虑患者是虚实偏重或虚实并重治以益气养阴为本，化痰逐瘀为标，强调无论补益机体或通利血脉，都应以通法为重点。可见，不论古今医家，其思想均蕴含了痰瘀互结导致心悸的思想。
2.4痰浊、瘀血与冠心病心律失常的相关现代研究
痰浊和瘀血在体内相互资生，互为因果，二者既是老年人脏腑虚弱、机能衰败的病理产物又是导致心悸发病的主要病理因素，在老年人冠心病心律失常的发病中起着重要作用。现代医者在中医传统理论基础上，为探讨老年冠心病心律失常与痰浊、瘀血的关系进行了许多深入研究。目前，对痰浊、瘀血的研究主要集中在脂质代谢、血液流变学、血液成分、代谢产物及血管内皮损伤等方面。美国Framingham研究表明，冠心病的发病机率与血中LDL-C水平呈正相关，与HDL-C水平呈负相关。医学家早已通过动物实验证实，降低血液中的TC水平能预防和减缓动脉粥样硬化病变的发生和发展。TC和LDL-C升高是血脂异常的首要指标。现已有研究表明，TC/LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一［5-6］。流行病学研究资料揭示了TC水平升高与冠心病危险系数增高的相关性：血清TC水平在小于4.5 mmol/L(173 mg/dl)时冠心病发病人数较少。已确诊冠心病的患者血清TC多数在5.0～6.5mmol/L(192～250mg/dl)，可知血清TC水平越高，冠心病发病机率越高，TC水平每增高1%，则冠心病发病的危险系数增加约2%～3%。现我国大系列的队列研究结果均显示此种相关性是客观存在的，其研究分析结果显示：TC从3.63mmol/L(140mg/dl)开始，缺血性心血管病发病危险系数会随着随TC水平的增加而增高［7-8］。朱玉娟等研究发现，在使用益气活血法治疗冠心病稳定型心绞痛后与治疗前相对比，血液流变学的四个指标上均有显著差异(P＜0.01)，记录数据均比治疗前有所降低，说明血液流变学指标与冠心病发病呈正相关［9］。武云涛等研究发现，血管内皮细胞功能失调是冠状动脉粥样硬化起始环节，且与冠心病(CHD)发生、发展密切相关。血管内皮细胞功能障碍可用血浆标志物来评价，其血浆标志物高低与CHD病情变化相关［10］。李晓等认为心血瘀阻证是冠心病心律失常最常见的证型之一，亦可能存在内皮细胞功能障碍［11］。痰浊和瘀血是心悸病的两个重要致病因素，可相互资生转化，贯穿于冠心病心律失常发病的始终，提出治心悸当重痰瘀，主张将痰瘀并治贯穿于治疗冠心病心律失常的始终；又结合痰、瘀的相关现代研究，认为治疗冠心病心律失常除关注心慌、胸闷不适等症状外，还应关注病人血液中全血粘度、血浆粘度、红细胞比积之异常［12］，并指出痰证和瘀证无论在发病机理和临床症候等方面均有一定的内在联系。因此，处方时在辨证的基础上应适当选用一些既符合辨证又具有降血脂、扩血管、改善微循环等针对性药物，常有良效。
3.“痰瘀致毒”是老年冠心病心律失常的重要病机
痰饮、瘀血作为津液代谢失调的病理产物，痰瘀蕴蓄日久则酿热生火，变化成毒，形成痰毒、瘀毒，属于中医“内毒”范畴。津血同源，痰瘀关系亦十分紧密，诸多疑难危急重症、缠绵久病不愈，常与“痰瘀互结”相关联。清代著名医家叶天士曾将许多疑难慢性疾病，如积聚、痹症、癥瘕、噎膈等称之谓络病，认为此以“痰凝血瘀”者居多。痰瘀互结，日久郁而腐化成毒，从而形成痰、瘀、毒相互交结，其危害与致病力较一般意义上的痰、瘀之邪更加广泛和强烈，易使病邪顽固不去，成为或危重，或反复难治的疾病。痰能生毒，瘀亦能化毒。在温病过程中，热毒、瘀血、痰饮三者之间不但相挟而生，而且还经常相互转化，最终形成痰、瘀、毒同病。戴天章在《广瘟疫论》中就有瘟疫挟痰水、协蓄血的记载。何秀山在《重订通俗伤寒论》亦云“热陷包络神昏，非痰迷心窍，及瘀阻心孔”。实际上，痰瘀毒邪蕴蓄于体内，随气升降，不仅进一步残坏形骸，内伤脏腑，阻痹脉络，使气血运行无序，促进痰、瘀形成，使痰浊更盛，瘀血更壅，循环往复，终致虚、痰、瘀、毒胶结为患，导致虚者愈虚；且“热毒内壅，络气阻遏”，使心络不宁，发为心悸。
4.老年冠心病心律失常的治法
如上所论，无论是环境变化所染的外毒，还是机体虚弱、脏腑不调而生的内毒，与痰饮、瘀血都有着密切联系，一旦痰、瘀、毒相互胶结，更增加了疾病的发病时的急骤性、病程中的顽固性、症状的危重性，以及治疗时的疑难性等。因此，在治疗方面，要注重虚毒痰瘀四者并治，故治疗时应标本兼治，邪正兼顾，通察整体，寻因求本，抓住主要矛盾，通过多层次，多环节的治疗手段，充分缓解患者症状，改善患者体质，达到预防与治疗并举的良好效果。
在选方用药上，宋代医家严用和提出［13］“当随其证，施以治法。”当患者以气阴两虚，肾精不足为主证，方选生脉散合炙甘草汤加减，因老年人多脾胃虚弱，难以耐受厚味重剂滋补，加之精血难以速生，故常用太子参、麦冬、五味子等轻清之品益气养阴为基础，酌情选用桑寄生、桑葚、枸杞子、黄精、鹿衔草、仙鹤草、肉苁蓉、菟丝子、酸枣仁、制何首乌等养肝益肾，填精生血。当患者脾胃虚弱、痰热内蕴挟瘀，痹阻脉络时，方选血府逐瘀汤合温胆汤加减，选用白术、茯苓、橘红、胆星、砂仁、陈皮、枳实、竹茹、半夏、石菖蒲等醒脾化湿，理气消痰；当归、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、川芎、牛膝、益母草等养血活血，化瘀降浊；若久病血热郁而化为瘀毒，则选用生地黄、赤芍、黄连、黄芩、黄柏、栀子、芦根、连翘、蒲公英、鱼腥草等凉血活血，清热解毒；地龙、全蝎、豨莶草等通经活络。此外，当选甘草调和诸药以助诸药直达病所，为佐使之功。此上方药，既能补虚培元，亦能兼顾各种有形之痰、瘀、毒邪，使邪去正安，心脉得养，心络得畅，心神得安，用之效若桴鼓。
参考文献：
［1］陆惠华.实用老年医学［M］．上海科学技术出版社,2006:134.
［2］张克清,赵浩,中医药治疗冠心病心律失常研究进展［J］．河南中医,2006,26(5):84-86.
［3］李春.慢性心律失常的病因病机与中医药治疗探讨［J］．航空航天医学杂志,2011,22(3):374-375.
［4］刘昕,郜峦.王键教授治疗心悸经验介绍［J］.新中医,2003,35(4):10-11.
［5］刘静,赵冬,吴兆苏,等.低密度脂蛋白胆固醇与心血管病发病关系的前瞻性研究［J］．中华心血管病杂志,2001,29(9):561-565.
［6］李莹,陈志红,周北凡,等.血脂和脂蛋白水平对我国中年人群缺血性心血管病事件的预测作用［J］．中华心血管病杂志,2004,32(7):643-647.
［7］武阳丰,赵冬,周北凡,等.中国人群血脂异常诊治和分层方案的研究［J］．中华心血管病杂志,2007,35(5):428-433.
［8］王薇,赵冬,刘静,等.中国35～64岁人群心血管病危险因素与发病危险预测模型的前瞻性研究［J］．中华心血管病杂志,2003,31(12):902-908.
［9］朱玉娟.益气化瘀汤治疗稳定型心绞痛(气虚血瘀型)的临床研究［D］．山东:山东中医药大学,2008:5-6.
［10］武云涛,高迎春,姚依群,等.冠心病患者血管内皮细胞功能的变化.中华老年心脑血管病杂志,2003,5(2):83-85.
［11］李晓,姜萍.血管内皮细胞损伤与血瘀证.中国中西医结合杂志,2000,20(2):154-156.
［12］孙建芝.痰浊证微观辨证指标的实验研究［J］．河南中医,1996,(2):21.
［13］宋·严用和.重订严氏济生方［M］．北京人民卫生出版社,1980:115.
------本篇摘自：云南中医中药杂志,2016,37（9）:17-20.