韦章进1，吴玉涛2，万启南1
(1.云南省中医医院，云南昆明650021；2.云南中医学院临床医学院，云南昆明650011)
关键词：名医经验；罗铨；慢性心力衰竭；强心方
中图分类号：R259.416.1文献标识码：A文章编号：1005-5304(2017)10-0094-03
摘要：全国名老中医罗铨教授认为气（阳）虚、瘀血内阻、水泛饮停是慢性心力衰竭病机之关键环节，采用益气温阳、活血化瘀、利水蠲饮为治法，据此创制的“强心方”效验显著。本文浅析强心方组方用药之要义，隅举罗老临床运用该方经验，以期对本病的辨证论治有所助益。
云南省中医医院主任医师罗铨教授是第二、三批全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师，操歧黄业五十余载，擅治多种疾病，尤以心脑血管疾病见长。
慢性心力衰竭（以下简称“慢性心衰”）是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因[1]。根据临床表现，本病可归属中医学“心水”“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴。罗老认为，本虚标实、虚实夹杂是其基本证候特征。本虚主要责之于气虚、阳虚、阴虚，而以气虚为根本；标实则以瘀血、水湿、痰饮为紧要。慢性心衰病程冗长，随着病情进展或失治、误治，气虚日久必致阳虚，所谓“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”；气阳亏虚，则温煦失职，推动乏力，导致血失温运，脉失温通，血行艰涩而成瘀，故《医林改错·论小儿抽风不是风》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”又《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”，瘀血内停，阻碍气机运行，三焦水道不利，致水液代谢失常，水津不归正化则变生水湿、痰饮，故《血证论》云“血积既久，亦能化为痰水”，且“须知痰水之壅，由瘀血使然”，表明瘀阻心脉，水湿上壅，痰饮凌心，又复耗伤心气、损伤心体，诱发或加重心力衰竭。可见，瘀血、水湿、痰饮不仅为慢性心衰的病理产物、标实之主，也是诱发或加重本病的原因，其中尤以瘀血阻脉为关键。因此，罗老认为治疗慢性心衰当以益气温阳、活血化瘀、利水蠲饮为法，创制强心方，经临床应用多年，疗效满意。兹将其组方特色解析如下，以就正于同道。
1.方药组成及适应病证
组成：黄芪30～90g，制附片（先煎）10～50 g，生晒参10～20g，桂枝15～30g，益母草15～30g，泽兰15g，车前子15g，葶苈子15g，桑白皮15g，麸炒枳实15g。
本方具有益气温阳、活血化瘀、利水蠲饮之功效，适用于冠心病、风心病及肺心病等所致的慢性心衰，证属气（阳）虚血瘀、水泛饮停者。
2.方义释要
黄芪味甘性微温，气薄味厚，有补气升阳、利水消肿之功。《珍珠囊》载黄芪“甘温纯阳”，除“补诸虚、益元气”外，还能“活血生血”；《本经逢原》谓黄芪“性虽温补，而能通调血脉，流行经络”，说明黄芪非为纯补呆滞之品，而是以益气补虚之效，行通脉活血之用，对气虚血瘀之证而言，可谓两擅其功。故方中重用黄芪峻补中气，推动全身气机运转以散水气、行瘀滞、通经络，与《金匮要略·水气病脉证并治》“大气一转，其气乃散”之旨不谋而合。附子味辛略兼甘苦，性热，气厚味薄，有回阳救逆、补火助阳、温经散寒、除湿通络等功效，《神农本草经》尚载附子能“破癥坚积聚，血瘕”，而《本草纲目》引虞抟言：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳。”《本草备要》云：“附子……其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。”《医学衷中参西录》亦谓：“附子……其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之通之。”因此，本方选用附子，以其大辛大热之性温通全身经络血脉，借其斩关夺将之气以除脏腑凝寒痼冷；又复与黄芪为伍，振奋元阳之余，更能温补心气、破瘀逐痹、化气散水，故二者共居全方之君位。人参味甘、微苦，微温，功能大补元气、挽脱、益脾肺、生津等。《神农本草经》谓：“补五脏，安精神……除邪气。”《景岳全书·本草正》曰：“人参……阳气衰者，此能回之于无何有之乡……惟其气壮而不辛，所以能固气。”《薛氏医按》云：“人参……助肺气而通经活血，乃气中之血药也。”可见，人参亦属通达活泼之品。桂枝辛温，色赤入心，“行血分，走经络而达荣郁……通经络而开痹涩”（《长沙药解》），功能畅达营卫、助阳化气、温经通脉、活血宣痹，对有形之瘀结、无形之气聚皆能温而散之。所以，本方选用人参、桂枝配伍，意在取两者辛甘合化。人参之甘补得桂枝之辛散，则其补益元气之力增；桂枝之温通得人参之补益，则其化气通脉之效宏。二药可增强君药益气温阳、活血祛瘀之力，且桂枝尚为“诸药先聘通使”（《神农本草经》），引药力遍行全身脏腑经络，透达病所，是为臣药。
益母草、泽兰能入血分，且均有活血调经与利水消肿之功，活血调经可畅血行以杜绝“血不利则为水”之源，入血分利水则可导瘀血所化之水浊外出以净化血府；桑白皮、葶苈子能泻肺降气，清“水之上源”以通调水道；车前子主“利水道小便”（《神农本草经》），直达“水之下源”以利尿消肿；枳实能“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满”（《名医别录》），用以破气涤痰、逐水除满。以上俱为佐药。
3.运用旨趣
中医诊病疗疾贵在“求本”，精髓恒为辨证论治，正所谓“凡欲治病，先察其源，候其病机”（《神农本草经·序录》），或如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。所以，一方一药的运用，如果离了“求本”之辨证而生搬硬套，便无甚价值可论。强心方的运用当然亦须以辨证为基石。
罗老临证运用本方的辨证眼目在于：慢性心衰病程较长，多在数年以上，表现为神疲乏力，声低息微，气短难续，畏寒怕冷，四肢不温，凹陷性水肿，舌质淡黯或瘀紫，舌下脉络紫黯迂曲甚或怒张，舌苔水滑或白腻或微黄而滑，脉虚无力、或沉或缓或迟或细，结代脉亦多见。如果以气虚见证为主，阳虚不甚时，当重用黄芪为要，剂量一般用至40g以上，附子则可暂弃，而适当加大桂枝剂量（30～50g），亦能发挥很好的温阳化气、利水消肿之效。若气阳亏虚，瘀血内阻，痰饮停聚，气机郁滞，有口干欲饮、甚至身热出汗、舌苔黄滑、脉细微数等化热见证时，常以西洋参替代生晒参，因西洋参性偏寒凉可清解郁热，味甘微苦可益气养阴生津，一举两得。当瘀血征象较著，证见舌边尖瘀斑甚或全舌瘀紫、舌下脉络怒张、脉涩滞时，常于方中加用三七粉（5～10g，药汁冲服）、血竭粉（5～10g，药汁冲服）专事活血化瘀，针对瘀血阻脉之机，可直捣黄龙。若身体浮肿甚而伴有显著肺气壅塞者，见喘咳、不能平卧或呼吸短浅急促等，多加小剂量麻黄（5～10g，虚喘自汗者炙用，喘咳无汗者生用）或桔梗（10～15 g）以开宣肺气，即所谓“提壶揭盖”是也，且与降泻肺气之葶苈子、桑白皮为伍，升降相因，恢复肺气宣发肃降之机转，则水道通调，浮肿自消。当水肿明显且少尿时，则加关木通，除取其“利小便，开关格……主水肿浮大”（《药性论》）之功效外，更是受到“君火宜木通，相火宜泽泻，利水虽同，所用各别”（《本草备要》）的启发，但使用剂量宜小，一般用5g，最大剂量不超过10g，且收效后随即去掉，因一方面本品有伤人元气之弊，《本草新编》谓：“木通，逐水气，利小便，亦佐使之药，不可不用，而又不可多用，多用则泄人元气。”另一方面，现代药理研究证实本品有肾毒性[2]。
罗老治学、临床数十载，学验俱丰，遣用附子多有心得，但对初诊患者，使用附子亦多从小剂量（10～15g）开始，逐渐加量至疗效满意，且每用附子则必叮嘱患者以鲜开水先煎2 h以上（昆明地区海拔高，水之沸点偏低，故煎煮时间需要更长）；此外，能缓解附子毒性之生姜、炙甘草也常视情况增入。
4.典型病例
患者，男，73岁，2014年9月12日初诊。主诉：咳喘、胸闷心悸伴浮肿反复发作20余年，加重半月。病史：患者诉40岁时患“高血压病”，一直规律口服降压药物治疗，血压控制尚可；于20年前开始出现心悸胸闷、咳嗽、喘促，活动后尤甚，咯吐白色稀薄泡沫痰，伴双下肢凹陷性水肿，曾到某三甲医院就诊，确诊为“高血压性心脏病心脏扩大窦性心律心功能Ⅲ级”，给予“地高辛”“呋塞米”等治疗症状可缓解，但病情缠绵，常于劳累或受凉感冒后复发。半月前患者外出时不慎受凉，心悸胸闷、咳喘症状复发，下肢水肿加重，自行口服“地高辛”“呋塞米”“螺内酯”等药1周余，症状改善不明显，遂前来求治。现症见：喘促气短，动则加重，咳嗽频作，咳声低沉，咯吐稀薄泡沫痰涎，夜间难以平卧，心悸阵作，持续胸闷，略感呼吸困难，头昏沉，神倦乏力，纳呆、眠差，大便溏，小便偏少，面色㿠白，肢末不温，双下肢膝以下凹肿如泥，舌淡紫黯有齿痕，苔白厚水滑，两脉沉缓。诊断：喘证（阳虚水泛）。治法：温阳利水，活血通脉。处方：黄芪50g，制附片（先煎4h）40g，桂枝30g，生晒参10g，益母草30g，泽兰15g，车前子15g，葶苈子15g，桑白皮15g，桔梗10g，炒枳实10g，关木通5g，三七粉（冲服）10g，琥珀末（冲服）10g，磁石（先煎）20g。5剂，加生姜6片与制附片同煮；饭后少量频服，每日1剂。
2015年3月10日二诊：初诊过后未及随访，患者复诊才晓前方颇效，服毕2剂时诸证得减，尽剂而平，故未再来复诊。此次系春节天气晴好，外出活动至晚（昆明昼夜温差大），不慎触冒风寒，致咳喘再作。刻诊见：咳嗽，咳声较初诊时高亢，痰多稍稠色白夹泡沫，咯吐尚利，喘促，气息略粗，恶寒，少许汗出，头昏，口淡，不思饮食，二便尚调，舌淡黯苔薄白滑，脉弦细。双下肢轻度凹陷性水肿。诊断：咳嗽（证属阳虚感寒、营卫失和）。治法：温助阳气、解表和营卫。处方：桂枝20g，制附片（先煎2h）15g，黄芪10g，生晒参5g，白芍10g，炙甘草5g，荆芥15g，防风10g，炒厚朴15g，苦杏仁10g，炙麻黄5g，细辛2g，茯苓10g，地龙10g，生姜3片。3剂，每日1剂。
2015年3月13日三诊：服上方，咳嗽明显减轻，痰少，活动后尚有喘促，恶寒、汗出、口淡等症悉平，唯感肢倦乏力，下肢仍浮肿，舌象如前，脉沉细。此表邪已去，正气未复，结合患者宿疾，改投强心方加减续服以资巩固。处方：制附片（先煎4h）30g，黄芪30g，桂枝30g，生晒参10g，三七粉（冲服）10g，益母草20g，泽兰20g，葶苈子15g，炙桑白皮15g，桔梗10g，苦杏仁10g，防风10g。7剂，2日1剂。后经电话随访，患者咳喘、浮肿悉平，精神好转。嘱其忌劳累、避风寒，适当进食薏米核桃粥（汤），可适当服用济生肾气丸调养。
按：本案患者初诊是较为典型的气阳亏虚、水湿泛滥证，投以强心方且重用黄芪、附子获效显著；二诊时以邪郁表卫为急，故取治其标，兼顾本虚，以桂枝加厚朴杏子汤合再造散损益，获效后复投以强心方化裁治疗宿疾，所谓“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》），使病情得到较好控制。
5.结语
强心方是罗老数十年来对慢性心衰详察其源，谨候病机的诊治经验精华，其组方用药皆为临床常见习用之品，无特异之处，甚至平淡无奇。但纵观古今，凡大医治病应手取效者，无非藉之以平常药物。然化凡品作桴鼓之效的法门，莫出辨证论治之外。所以，本文谨据一管所窥，简要剖析强心方组方用药之要义，并立足辨证论治之精神，隅举罗老临床运用经验，以期对明辨证之精神、广论治之思路有所助益。
参考文献：
[1]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:166.
[2]高学敏.中药学[M].北京:人民卫生出版社,2000:770.
------本篇摘自：中国中医药信息杂志,2017,24（10）：99-101.