余海英1，张绍兰1，童晓云2
（1.云南中医药大学，云南昆明650500；2.云南省中医医院，云南昆明650021）
摘要：罗铨教授在中医理论的指导下，结合多年的临床经验，总结出气虚血瘀是冠心病的基本病机所在，益气（养阴）活血是治疗冠心病的基本原则，同时治疗中不忘补益肝肾，他善于灵活运用活血药对，并提出了多个针对气虚血瘀型冠心病的自拟方：生脉饮加味、生脉丹参饮、冠心Ⅱ号方、通痹方等，其疗效甚验，对临床治疗冠心病具有重要的指导作用。
关键字：冠心病；气（阴）虚；气虚血瘀；益气活血法
基金资助：1.国家自然科学基金地区项目（编号：81560768）；2.云南省科技厅-云南中医学院应用基础研究联合专项（编号：2017FF116-033）
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary arterosclerotic heart disease，CAD)是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称为“冠心病”[1]。冠心病主要发病于40岁以上的中老年人，以胸闷、胸痛为主要表现，其病死率高，根据近期中国疾病预防控制中心的研究报告[2]显示，中国人群冠心病死亡在总死亡中的比例由1990年的8.6%增加2013年的15.2%；同期，冠心病死亡在所有心血管疾病死亡中的比例由29%增加至37%。该研究估算，2013年中国冠心病死亡总人数为139.4万，较1990年冠心病死亡人数增加了90%。冠心病不仅给社会造成巨大的经济负担，而且严重影响人们的生活质量及精神心理状态。
罗铨教授教授是云南省名中医，全国第二、三批及云南省首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其从事中医药临床工作60余年，荣获云南省政府特殊津贴。罗老擅长“调气活血”理论治疗心脑血管疾病，临床经验丰富。笔者随师坐诊学习中，发现罗老通过辨证论治治疗冠心病心绞痛疗效确切，现将罗老以益气活血法治疗冠心病的临证经验及笔者自身体会分享如下。
1中医对冠心病的认识
根据冠心病典型临床表现，中医学将其归属于“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴。关于冠心病的相关症状，《金匮要略》论述为“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”、“心痛彻背，背痛彻心”等。张仲景《金匮要略》指出:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”指出胸痹心痛的基本病机为“阳微阴弦”，即上焦胸阳不振，下焦阴寒上乘，并创有“瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤”等著名方剂，一直沿用至今。古往今来，众多中医学家均认为冠心病为本虚标实证，其基本病机为气、血、阴、阳亏虚，心脉失养，不荣则痛；寒凝、气滞、血瘀、痰浊，闭阻心脉，不通则痛。冠心病为虚实夹杂证，各代医家对其证型认识百家争鸣，2018年3月中华中医药学会心血管病分会组织相关专家拟定了冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识[3]，规范了冠心病中医辨证论治，其证型及方药为：心血瘀阻证-冠心2号（川芎、赤芍、红花、降香、丹参）；气滞血瘀证-血府逐瘀汤加减；痰浊闭阻证-瓜蒌薤白半夏汤；寒凝心脉证-宽胸丸（荜茇、高良姜、细辛）加减；气虚血瘀证-八珍汤或双和散；气阴两虚-生脉散加味；心肾阴虚-左归饮加减；心肾阳虚-参附汤合右归饮加减。有文献[4]通过检索2003年-2013年的128例冠心病相关文献，总结出冠心病心绞痛证型分布的分布规律为气虚血瘀证(1590)＞气虚血瘀，痰阻心脉证(779)＞气滞血瘀证(525)＞痰阻心脉，心血瘀阻证(475)＞心血瘀阻证(412)＞阳气虚衰，心血瘀阻证(319)＞心肾阴虚证(314)＞痰阻心脉证(301)，因此气虚血瘀证是冠心病心绞痛的基本证型。
2气虚血瘀是冠心病的基本病机
本病高发人群多为中老年人,此类患者除表现为胸闷胸痛的主症外，还多伴有神疲乏力，自汗，劳则加重等气虚症状。罗老认为该类患者年高正虚，脏腑渐衰，以元气亏虚为主。气虚日久及阳，阳气渐亏，温煦推动血脉运行的功能减弱,致血行不畅、心脉瘀滞。另阳气亏损时,不能温化水液，或“血不利则为水”致痰浊、寒饮等阴邪内生，闭阻心脉，此乃“阳微阴弦”发为胸痹。由此可知，胸痹的发病以气虚为本，瘀血为标，气虚血瘀导致阳微阴弦是胸痹的病机关键。罗老认为胸痹发病的本质在于气虚或气阴两虚，从冠心病早期临床症状来看：1.由于冠状动脉粥样硬化，心肌缺血、缺氧，“血不养心”导致胸痛，心肌收缩力下降，心排血量减少，导致气虚乏力，气短，呼吸困难，不耐疲劳，这类似于中医的“气虚”表现；2.由于组织细胞缺血缺氧，机体代偿性交感神经兴奋，导致脉数、心悸、烦躁、出汗、失眠等，这类似于中医的“阴虚”的症候，因此气虚或（气阴两虚）是胸痹发病的病理基础。在中医理论中，气与血关系非常密切，“气为血之帅，血为气之母”，“气盛则血充，气虚则血竭”。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。提出元气虚弱，心气不足，气虚不能运行血液，则血滞脉中而成瘀血，血瘀痹阻心脉，心失所养，发为“胸痹、心痛”。因此胸痹早期以气虚或气阴两虚为本，后期在此基础上形成以“瘀血”为标，本虚标实的病理状态。气虚血瘀作为冠心病的基本病机，其演变最终可形成痰浊、气滞等多种病理产物共同致病。气虚则水湿不运，水湿停聚成痰；津血同源，津不得气之运化，凝而为痰滞于脉中；同时还可因气虚不运，痰湿、浊血滞于脉中，气机不畅，而形成气机郁滞之候。由此可见，在气虚血瘀基础上，还可兼挟痰浊、气郁等病理产物，追其根本实为气虚血瘀。
3益气活血为冠心病的治疗原则及方药加减
罗老认为老年人的体质特点为“多虚多瘀，以虚为主”，他主张“扶正祛邪，调理气血”。因此，对于冠心病心绞痛的治疗，他提倡补气（或益气养阴）为主，兼活血通脉为法，将益气活血法贯穿始终，最终通过达到“气血和，血脉通”、“阴平阳秘”的生理状态。根据《内经》“治病必求于本”的思想,应在补气的基础上加用适当的活血药。根据老年人的体质特点及发病的病机特点，罗老在胸痹的中药运用方面，善用生脉散为基础方进行加减，喜用太子参易党参平补气阴，或以生晒参代替党参助甘温补气之力，加用黄芪加强补益心气之功，常以丹参饮（丹参、檀香、砂仁）辛温散血，常配伍川芎、赤芍、降香、红花、血竭活血通脉，炙黄精、鹿含草补肾活血，鸡血藤养血活血。根据患者临床症状，选方组药各有不同，若胸痛较重时，适当加重活血理气之药；若胸痛微而气虚甚，则补气占七分，活血占三分，最终达到以补助通，以通助补，通补兼施，补而不滞，通而不损正气的治疗特色，使心气充沛，心脏正常舒缩，保持正常的心搏、心率和心律，临床症状自然缓解。当冠心病并有心衰如水肿、喘息气短，运动耐力下降等症候时，罗老认为此乃心气虚及阳，致肾虚水泛，治以益气温阳，活血通脉，通常以通痹方（生晒参、黄芪、桂枝、五加皮、当归、炒白芍、鸡血藤、血竭、红花、丹参、全瓜蒌、薤白、三七粉、枸杞子、甘草）进行加减治疗。方中必用生晒参单煎兑服助黄芪大补元气，配用活血药对（川芎配赤芍，三七配丹参，降香配红花，水蛭配全蝎），助冠脉瘀去络通，加入桂枝温阳化气，一则化水湿，二则温通经脉，配入五加皮以“强心”“利水湿”，减轻心脏前负荷，缓解心衰症状。罗老认为冠心病是年龄相关性疾病，老年人发病率较高。年老取决于天癸，天癸由肾精而化，《素问·脏气法时论》云：“肾病者……虚则胸中痛”，因此罗老认为冠心病与肾虚关系密切。肾阳虚者，心脉失于温阳，心血凝滞，闭阻胸阳或肾阴虚者，肾水不能上寄于心，心脉失于濡润，心络瘀滞，故发胸痹。因此对于冠心病的治疗，罗老常在益气活血基础上加入补益肝肾的中药，如枸杞子、菟丝子、炒杜仲、桑寄生、淫羊藿、制黄精等，善用鹿含草，又名破血丹，一者补肾，二者活血通心络。
4罗老使用益气活血法治疗胸痹的具体病案分享
病案一：徐丽芬，女，53岁，胸闷隐痛3月余。既往有“高血压病”病史，现服用“苯磺酸氨氯地平片1片/qd”控制血压，血压控制尚可。自诉血脂偏高，目前服用“阿托伐他汀钙片10mg/qd”调脂。2018年3月6日初诊:患者3天月前因过度劳累后出现胸闷、隐痛，每次发作5min，每周发作2-3次，伴有心悸气短不适，遂至当地社区医院行心电图检查提示多数导联T波改变，予“盐酸曲美他嗪片、速效救心丸”自备口服。但仍自觉胸闷胸痛症状反复发作，今日为求进一步诊治，遂来就诊，刻下症见:感胸闷隐痛，时有心慌心悸，心烦，自觉神疲乏力，双下肢无力明显，时有头晕头昏，腰酸，口干，纳食一般，夜寐欠佳，二便尚调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。四诊合参，中医诊断:胸痹，辨证属气虚血瘀证。治以益气活血，宣痹止痛，兼养阴通脉为法。方用生脉丹参饮加减，具体组成：黄芪30g，太子参30g，麦冬15g，五味子10g，丹参15g，檀香6g（后下），砂仁10g（后下），石菖蒲10g，炒酸枣仁20g，川芎15g，全瓜蒌20g，薤白15g，山楂15g，枸杞子15g，淫羊藿15g。6剂，水煎服，3次/日，饭后1小时温服，每2日1剂。2018年3月27日二诊：上方六剂服毕，胸闷隐痛症状每周发作1次，每次持续几秒到几分钟，较前明显缓解，自觉神疲乏力、双下肢无力较前有所减轻，心慌心悸明显改善，偶有心烦，腰酸减轻，口干有所缓解，纳食一般，夜寐欠佳，二便尚调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。辨证为气阴两虚，血络瘀阻，治以益气养阴，活血通络，方用生脉饮加味，即在上方基础上去檀香、砂仁、石菖蒲、全瓜蒌、枸杞子、淫羊藿，加炙黄精15g、鹿含草15g、炒泽泻15g，玉竹15g、赤芍15g。3剂，水煎服，3次/日，饭后1小时温服，每2日1剂。避风寒，忌劳累、情志过激、过饥过饱。3剂服毕，患者上述症状明显缓解，以上方续进6剂。
按：本患者因久病体虚，日久心气心阴受损。心主血脉，血行于脉中，心气不足，推动无力，则血行不畅，瘀滞脉络或久瘀新血不生，心脉失养，不通则痛或不荣则痛，故胸部隐痛，伴心慌心悸；瘀阻心脉，闭阻胸阳，胸阳不振，“阳微阴弦”则胸闷不适；久病心病及脾肾，脾虚则气血生化乏源，气虚推动无力，故神疲乏力；腰为肾府，肾主骨，肾气不足则腰酸，双下肢无力；心肾阴虚，虚热内扰心神，心神不安则心烦，夜寐欠佳；阴虚津亏则口干；气虚清阳不升，则时感头晕头昏；舌淡暗，苔薄白，脉沉细为气虚血瘀之象，四诊合参，可辨证为气虚血瘀证。本病病位在心，久及脾肾。本病以气虚为本，血瘀为标，故治疗当以补气为主，活血为用。在用药方面，补气力量应强于活血之力，即补气与活血的比例为7:3，才能达到祛瘀不伤正，活血不留瘀的目的。对于胸痹气阴不足者，罗老喜用生脉饮加黄芪为基础方进行加减，故首诊患者胸痛明显，“瘀滞”较重，故以黄芪生脉配伍丹参饮加减，配合枸杞子、淫羊藿补益肾气，瓜蒌、薤白通阳宣痹等进行治疗。经治疗，患者胸痛减轻，二诊主要以黄芪生脉饮配合活血化瘀药，加入炙黄精、鹿衔草，黄精益气补肾（阴），鹿衔草活血补肾（阳），取其阴阳相配。另外，现代药理研究表明鹿衔草[5]具有抗氧化、抗心肌缺血、保护心肌的作用。经治疗后，患者气虚得补、瘀血得祛、肾虚得壮，故症状逐渐改善。
病案二：代斌，女，80岁，胸闷胸痛1月余。患者既往有“冠心病，心绞痛；PCI术后”病史10余年，平素服用“阿司匹林肠溶片100mg/qd”、“阿托伐他汀钙片20mg/qd”。2018年6月12日初诊。近1月来无明显诱因常感胸部闷痛，每次发作约5-6min，每周发作约4次，自服“血塞通滴丸”后症状稍减轻，劳累后易发作，伴有气短、乏力，每次步行不超过100米，今日为求进一步诊治，遂来就诊，刻下症见:心前区憋闷疼痛，以闷为主，自觉神疲乏力，气短，自汗出，时有心慌心悸，时有头晕头昏，双下肢酸软无力，纳差，夜寐欠佳，二便尚调。舌淡暗，苔薄白，脉沉涩。辨病辨证为胸痹（气虚血瘀证），治以益气活血，宣痹通脉为法，方用冠心Ⅱ号方加减，具体组成：黄芪30g，太子参30g，丹参15g，川芎15g，降香10g，红花10g，全瓜蒌20g，薤白15g，淫羊藿15g，炙黄精15g，炒酸枣仁20g，甘草10g，赤芍15g，枸杞子15g，粉葛30g。6剂，水煎服，3次/日，饭后1小时温服，每2日1剂。2018年6月19日二诊：上方六剂服毕，胸闷痛症状较前有所减轻，诸症稍缓解，舌淡暗，苔薄白，脉沉细，上方基础上加三七粉6g吞服，予以5剂。三诊：5剂服毕，上述症状已减七分，继续予上方随服。
按：患者年老久病，心脾之气损耗，心气不足则血行无力，瘀阻心络，闭阻胸阳，气机不畅，不通则痛，故胸部闷痛；气虚推动无力，脏腑功能减退，腠理不固，则自觉神疲乏力，气短，自汗出；脾虚气血生化无源，气血不足脑窍失养，心神失养，故时有头昏头晕，时有心慌心悸，夜寐欠佳；脾失运化，则纳差。患者年过八旬，肾气肾精亏虚，故双下肢酸软无力。舌淡暗，苔薄白，脉沉涩为气虚血瘀之征。故本病辨证为气虚血瘀证。因此治疗以益气活血为法，兼顾补益肾气。本方中以黄芪、太子参补益元气，配合活血化瘀药对：川芎配赤芍，川芎性温，为血中之气药，赤芍性寒，主活血，取其活血行气相配，寒温并用；三七配丹参，三七性温，丹参性凉，取其凉温相配，阴阳相通。红花、降香活血化瘀，加强药对化瘀之功。现代药理研究表明：降香[6]具有抗氧化应激、促进血管新生、扩张冠状动脉、增加心肌供血作用。粉葛[7]具有降糖降脂、扩张心脑血管的作用。淫羊藿、炙黄精、枸杞子补益肾气肾精，最终不忘加入全瓜蒌、薤白，取其宣通胸阳之功。诸药配伍活血不伤正，补气不滞血，攻补皆施，最终取得良好疗效。冠心Ⅱ号方与生脉饮加味相比，其活血化瘀之力强于生脉饮加味。罗老认为胸痛重时，予冠心Ⅱ号方治疗宜佳。
5小结
随罗老就诊中，我认识到冠心病乃本虚标实证，以气虚血瘀为基本病机。因此，益气活血法为冠心病的基本治法，只有在此基础上加以辨证施治，才能取得良好的临床疗效。近年来很多关于益气活血方治疗冠心病的作用机制的研究显示：益气活血方能通过抗血小板聚集[8]、改善血液流变学[9]、保护血管内皮[10]、促进血管新生[11]、减轻炎证反应[12]、调脂稳定斑块[13]、减轻氧化应激[14]、增加冠状动脉血流量[15]、改善心功能[16]等治疗冠心病。与西医西药治疗相比，中医通过辨证论治可以多靶点、全方位治疗冠心病且疗效显著，可以平稳减少冠心病心绞痛的复发次数，改善患者的生活质量。作为中医学子，继承和发扬名老中医学术经验我们责无旁贷。
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------本篇摘自：湖南中医杂志,2020,36（2）:16-18.