秦百君1 陈蕊1 江柳庆1 童晓云2*
（1云南中医药大学第一临床医学院云南昆明650021；2*云南省中医医院科教科云南昆明650021）
摘要：顽固性偏头痛是临床常见疾病，其病程较长，时作时止，严重影响患病人群的生活质量。罗铨教授认为凡辨证为肝胆气郁、少阳经腧不利的顽固性偏头痛，多由疏通少阳经气为主入手治疗本病，兼顾厥阴经腧，疗效可期；罗老结合现代人群发病特点及地区差异，在古代经方散偏汤基础上加减化裁，自拟罗氏散偏汤治疗本病临床上可取良效。
关键词：顽固性偏头痛；罗氏散偏汤；罗铨；临床经验；医案
罗铨教授是云南省名中医，全国第三批及云南省首批名老中医学术工作指导老师，享受云南省政府特殊津贴。罗老行医将近六十余载，推崇“扶正祛邪，调理气血”，重视五脏六腑气血，临证善于灵活化裁经方治疗常见病及疑难病，用药精专，知常达变。笔者有幸侍诊学习，受益匪浅，现总结罗老在散偏汤基础上灵活化裁辨证治疗顽固性偏头痛的经验以飨同道。
偏头痛属于临床常见病，是指表现为搏动性、单侧头痛，伴呕吐、恶心、畏光、畏声等，发病前可出现构音障碍、视野缺损，一侧发生轻偏瘫，四肢及面部末梢麻木感等先兆性的神经系统相关症状，因其发病后难以治愈，故又称顽固性偏头痛[1]。本病病程迁延难愈，或预后复发，每遇情绪变化、身体劳累或感受外邪后病情加重。据临床流行病学调查显示[2]，在我国人群中6%～8%的男性和12%～14%的女性均患有偏头痛，本病属于世界上第六位致残性疾病，可引起一系列脑实质改变和认知功能下降。近年来随着我国社会经济压力不断增大，偏头痛发病极为常见，给患病人群生理和心理上带来极大压力与负担，因此，本病理应引起临床工作者的重视。
1.病因病机
现代医学对于顽固性偏头痛的具体病理生理机制尚未明确，目前公认的主要病机为皮层扩布性抑制学说、三叉神经血管学说、神经递质学说及血管活性物质学说等[3]。祖国医学对于本病认识极早，在商朝时代的甲骨文记载中就有了“疾首”的记录[4]；而《内经》将本病称为“脑风”、“首风”等[5]，并认为本病的病因不外乎外感六淫与内伤五脏两种；晋代《甲乙经》首先提出偏头痛的相关发病机制等等。总结从古至今的大量文献，偏头痛可因起居不调，感受风、寒、湿、热等外邪而起，其中以风为六淫之首，故以感受风邪为主；也可因情志不遂，肝气不舒，郁而化火上扰清窍而起；还可以饮食劳倦、先天不足致使脑失所养而起，头部外伤也可导致偏头痛等等。罗铨教授认为颅脑为“诸阳之会、清阳之府”，脑部疾病多与六阳经密切相关[6]。偏头痛发病病因病机虽然复杂，但同样与阳经经气不畅，失于调达有关。罗老认为现代社会人们压力极大，情绪焦虑、忧恼急躁者居多，长此以往肝气不遂，厥阴肝经与少阳胆经互为表里，少阳经气不利，气机不畅，二者经络均上行头面部，致使气机疏布失常，不通则痛；因此，对于现代顽固性偏头痛的治疗，尤其是凡居以上病因病机久治不愈的顽固性偏头痛者，罗老示由疏通少阳经气为主入手治疗本病，兼顾厥阴经腧，或理气化痰、或活血化瘀、或祛风合营、或益气补虚等，疗效可期。
2.治则方药
目前西医治疗顽固性偏头痛并无良法，主要以使用抗炎止痛药物为主。相比西药治疗作用单一，疗效一般，副作用较大等特点，中医在治疗顽固性偏头痛方面则具备一定优势，如针灸推拿、中药热奄包外敷、中药内服等手段均可用于治疗本病，且临床副作用较小，疗效较为明显，价格便宜，深得广大患者的信赖。从古至今，无数中医家对于本病的治疗提出了自己的见解；汉代医圣张仲景在《伤寒论》中论述了太阳、阳明、少阳等偏头痛见症并提出用吴茱萸汤治疗；金元时代的朱丹溪认为治疗本病可加入少许引经药如“太阳经用川芎、阳明经用白芷、少阳经用柴胡、太阴经用苍术、少阴经用细辛、厥阴经用吴茱萸”等[7]。现代杜恩[8]巧妙运用川芎茶调散治疗风火上扰型偏头痛，全方可达疏风止痛、清利头目之效；杨庆堂[9]善使愈偏饮治疗肝郁阳亢型偏头痛，临床疗效显著,可明显改善患者的头痛症状。罗铨教授根据多年临床经验，认为本病凡辨证与肝胆经腧不利密切相关者，经骤遇风邪、饮食劳倦、肾精久亏、瘀血入络等发病，皆可在古方散偏汤基础上加减化裁治疗本病。
2.1散偏汤原方：清代中医大家陈士铎在《辨证录》中首载散偏汤，用于偏头风的治疗；原方组成一共有八味药物，分别是川芎、白芍、白芷、白芥子、柴胡、香附、郁李仁、甘草等；原文中描述散偏汤的临床见症：“患半边头风者，或痛在右，或痛在左，大约痛于左者为多……其病时重时轻，遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重，遇怫抑之事而更加之风寒之天，则大痛而不能出户”[10]。陈士铎认为偏头风需急解少阳郁气，故以川芎为君药，疏风行气，活血通络，白芍合之则生平肝生血之效，郁李仁、白芷共同舒散头风，柴胡、香附共舒肝胆郁气，以白芥子消痰理气，甘草调和诸药，全方共奏肝胆气舒，头风尽散之功效。
2.2罗氏散偏汤：罗老认为顽固性偏头痛临床表现变化多端，头痛部位可发生在头部一侧，或局部，或双侧；头痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、空痛等等；大多起病缓慢、反复发作，也可突然发作、时作时止；头痛持续时间可长可短，从数分钟到数月不等。大多数顽固性偏头痛属于内伤头痛，每遇外感或情绪变化而出现或加重病情，尤以更年期女性患者多见，病性属虚实夹杂者居多。罗铨教授临床善用散偏汤治疗少阳经气不利之顽固性偏头痛，但临床病机复杂，切不可拘泥于古方治病。罗老结合临床经验总结出适合现代人群顽固性偏头痛的有效验方，并根据不同的次要病因机可灵活化裁。罗氏散偏汤在原方基础上去郁李仁，加入祛风通络、平肝定眩之要药天麻，养血活血药之当归、丹参以达治疗头风之“治风先治血，血行风自灭”之意，以及养心安神、味酸收敛之品酸枣仁；并减轻原方治疗头痛之要药川芎的用量，寓意在于罗老认为罹患顽固性偏头痛者久病体虚，若重用辛温升散之品恐伤及阴血，使旧疾未去而新病始生。具体方药组成：生柴胡15g，炒白芍15g，炒枳壳10g，炙香附15g，川芎15g，白芷10g，白芥子10g，天麻15g，当归15g，丹参15g，酸枣仁30g，甘草10g。
罗氏散偏汤运用要点总结：①顽固性偏头痛患者，病程较长，具有久病入络、久病必瘀的特点。一方面，在上方的基础上临证时在加入活血化瘀药物以及黄芪、葳蕤、生地益气养血，气血充盈则瘀血速消；另一方面，宜加入虫类药全蝎、地龙、僵蚕等搜风通络，畅通络脉气血；两方面结合运用，攻补兼施，顽疾好转。但药量需严格控制，且用药即止，以防过用伤阴；②结合昆明地处云贵高原，气候干燥，本病若遇风寒加重，风寒之邪在体内易迅速转化为热证，故切不可单用疏风散寒药，临证时可预见性的加入清热解毒之品板蓝根、牛蒡子等以防寒热化[6]；③本病患者长期遭受病情影响，大多可见情绪低落，生活情志不高，可择期加入合欢皮、茯神等开畅情志之品；若患者食欲因此受影响时，可选择神曲、陈皮等醒胃之物。
3.典型医案
患者王某，女，54岁，就诊时间：2018年05月13日。右侧颞枕部隐痛反复发作二十年余，头痛反复发作，时作时止，经颅脑MRI检查无明显异常，长期服用多种中西药症状未见明显好转，伴头晕偶作，时时恶风，面色苍白，口干鼻塞，急躁不安，纳眠较差，舌边瘀点，苔薄少，脉弦细。拟方如下：生柴胡15g，白芍15g，枳壳10g，炙香附15g，川芎15g，白芷10g，白芥子10g，天麻15g，当归15g，丹参15g，酸枣仁30g，川楝子15g，白术10g，地龙10g，甘草10g，共3剂，水煎服，1剂/日，早晚温服，嘱其忌咸食，畅情志，慎起居。服药4剂后，患者偏头痛明显好转，在上方基础上加入黄芪20g，继服5剂，患者诸症得消，随访2月，头痛未再复发。
患者李某，男，70岁。就诊时间：2018年07月18日。反复左侧头痛半年余，每于劳累及情绪激动后头痛加重，就诊时症见：左侧头部隐痛，精神差，伴有耳鸣、健忘、失眠，双眼干涩，口苦咽干，心烦易怒，恶风，纳食少，二便可，舌质红，苔薄黄，脉弦细有力。既往有慢性胆囊炎病史。拟方如下：生柴胡15g，炒白芍15g，炒枳壳10g，炙香附15g，川芎15g，白芷10g，白芥子10g，天麻15g，丹参15g，酸枣仁20g，川楝子15g，夏枯草30g，茺蔚子15g，板蓝根10g，生地黄15g，全蝎6g共3剂，水煎服，1剂/日，早晚温服，嘱其忌咸食，畅情志，慎起居。服药3剂后，患者头痛明显好转，但失眠同前，与上方祛白芥子、板蓝根加入夜交藤15g、琥珀末3g（兑服），继服4剂，诸症皆消，随访1月，头痛未再发作。
顽固性偏头痛是临床常见病，其发病时作时止，病程迁延难愈，治疗周期较长，给患病人群带来极大的压力与负担，严重降低了人们的生活质量。现代医学治疗本病并无良法，传统医学治疗本病则具有一定的独特优势，罗铨教授在清代陈士铎大家首创的散偏汤基础上临证化裁，并结合数十年的临床诊疗经验及地区发病特点，总结出一套治疗辨证为肝胆气郁，少阳枢机不利的顽固性偏头痛临床效方，通过调理肝胆，祛风止痛，或活血化瘀、养血安神，消痰理气，益气补虚等，在临床上预防及辨证治疗顽固性偏头痛方面可取得一定疗效，为本病患者减轻病痛以及改善生活质量等方面提供了中医优势方案。
参考文献
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------本篇摘自：辽宁中医杂志,2020,47(1):29-32.