马珊珊1，张俐2△，罗琼1，李琴3，周方涛1
（1.云南中医学院，云南昆明650050；2.云南省中医院，云南昆明650021；3.云南中医中药研究院，云南昆明650223）
摘要：罗铨教授，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医、云南省中医医院老年病科学术顾问，从事临床多年，对胃食管反流性咳嗽的治疗经验丰富。罗老认为，胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的最常见类型之一，与肺脾胃肝密切相关，临床治疗应衷中参西，中西医理汇通，中西药理相参，临证时选用自拟方-抑酸降逆止咳方加减，效果显著。
关键词：罗铨；胃食管反流；慢性咳嗽；中西医疗法
胃食管反流性咳嗽（Gastro-esophageal reflux cough，GERC）又称为反流性咳嗽综合征，是指因胃酸及其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为主要临床表现，持续8周以上，胸片或CT等提示胸部无明显病灶的慢性咳嗽。临床症见：慢性咳嗽或呛咳、有痰或无痰、咽部异物感、咽痒、咽痛、声嘶、喘息、胸痛等，可伴有胸骨后烧灼感、嗳气、反酸、反食、恶心、呕吐、上腹痛、腹胀等消化系统症状，也可以只有咳嗽症状，一般在平卧休息或夜间发作，进食后尤甚。GERC是消化道动力障碍性疾病，属于胃食管反流病的一种特殊类型。在我国，GERC约占慢性咳嗽的20%～41%[1]。是我国慢性咳嗽的第四大治病因素[2]。GERC是慢性咳嗽中的一个重要类型，中医药在治疗本病时具有独特优势。临床治疗时中衷参西，中西医理汇通，中西药理相参。罗老治疗本病，经验丰富，疗效明显，值得学习参考借鉴。
1胃食管反流病
胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流进入食管引起的反流相关症状、食管黏膜组织学改变和（或）并发症的一种疾病，以烧心、反酸为主要特征，其发病原因多样，主要与抗反流屏障能力减弱和反流物的攻击作用有关，典型症状包括烧心、反酸、胸痛；不典型症状主要包括两大类：（1）有上腹痛、胃胀、嗳气、恶心等消化不良症状，或同时伴有咽喉不适、吞咽困难、睡眠障碍、非心源性胸痛等；（2）有慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性咽喉炎、牙侵蚀症等食管外症状表现。（3）并发症包括上消化道出血、食管狭窄、食管癌、吞咽困难等。目前，西医治疗胃食管反流病主要有三种方法：药物、内镜、手术。其中药物是胃食管反流病最首要的治疗方法。
2罗老临证思想及经验
罗铨教授认为GERC的治疗应衷中参西。GERC是多种因素共同作用的结果，目前已知的发病机制主要有两点，反流物直接刺激和食管-支气管间接反射，此外咳嗽感受器敏感性增高、产酸菌、非胃型H+/K+-ATP酶、精神心理等也为GERC的重要发病机制。GERC中医辨病属于内伤咳嗽的范畴，根据《内经》言“喘咳者，是水汽并阳明也”“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”的论述，罗老认为GERC主要由肺胃二经病变导致的，此外，还与气机运动密切相关，虽然五脏六腑均参加了气机的升降出入，但肺、肝、脾胃对气机调节作用最突出。脾主升清，胃主通降，通上达下，为气机升降的枢纽；肝主升发，肺主肃降，肝升肺降则全身气机调畅。治疗GERC时，以调畅气机为核心，以健脾和胃、降逆止咳为治则，佐以疏肝、宣肺之法，兼顾脏腑之间的相互影响，则诸症自愈。
3中西医药理互参
西医通过抑制胃酸来缓解GERC的咳嗽症状，主要用药为PPI类。此类药物通过抑制H+-K+-ATP酶来减少胃酸分泌，药物作用时间长，但长期使用会使胃内环境失衡，副作用明显。前瞻性研究发现长期服用PPI会影响维生素B12、铁、镁的吸收，会增加感染、骨折的风险；会增加胃息肉、胃癌、胃类癌的患病几率。此外，PPI能与华法林、克拉霉素、双氯芬酸、氯吡格雷等发生化学反应，从而产生相应的副作用。
现代药理证明，多味中药具有抑酸功效，副作用小，常被用于GERC的治疗。在这些药物中，罗老临床常用海螵蛸、浙贝母、白及、蒲公英、延胡索、枳壳、藏青果、射干等药物。海螵蛸中含有大量碳酸钙，能中和胃酸，其提取物能够提高胃酸pH、加速溃疡的愈合[3]，对胃黏膜细胞具有保护作用[4]。浙贝母的提取物具有显著的抗溃疡、抑制幽门螺旋杆菌、抗炎、抗腹泻的作用，还有较强的祛痰作用，能使气管内分泌液明显增加[5]。白及具有抑菌、保护胃黏膜、促进溃疡愈合的作用；白及的提取物能够减轻结肠炎症及水肿症状，进而促进结肠黏膜损伤修复，防止病情恶化[6]。蒲公英具有抑菌、抗炎、利胆保肝、保护胃肠、助消化、增食欲的作用，可减轻胃溃疡或胃炎对胃肠道的损害，修复胃黏膜，促进胃肠蠕动，对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、幽门螺旋杆菌有明显的抑制作用[7]。延胡索对胃、十二指肠溃疡效果明显；延胡索水提物能够抑制幽门螺杆菌生长，这一作用与延胡索抗胃溃疡的作用机制密切相关[8]。枳壳对胃肠平滑肌呈双向调节，既能增强肠胃蠕动，又能降低胃肠平滑肌张力，具有解痉作用[9]。射干提取物具有明显的抗炎、镇痛、舒张支气管平滑肌、降低通气阻力、制胃酸分泌、免疫抑制和抗炎作用[10]。藏青果[11]对急性渗出性炎症有明显抑制作用；对痛阈值有一定的提高，因此具有良好的抗炎作用；此外，藏青果具有很好的抑菌作用，对咽喉和肠道作用明显。
临证时，罗老一般将GERC分为3个证型，现总结如下。
3.1脾虚气滞型罗老认为气机紊乱是GERC的重要病机，贯穿整个病程。脾胃是全身气机升降出入的枢纽，是调畅气机的关键之处，因此十分重视对脾胃的调理，正如叶天士所言：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必究其嗽。”
脾胃功能受损，气机升降失调，则清气不升，浊气不降，气血津液不循其道，化生痰、湿、瘀，产生胀满，日久，酸水泛滥，损伤食管，形成咳嗽。中医治则以健脾行气为主，基础方如下：党参30g，白术15g，茯苓15g，麸炒枳壳10g，海螵蛸15g，浙贝母15g，白及10g。炒延胡索10g，藏青果10g，射干10g，蒲公英15g，甘草6g。
3.2肺胃阴虚型《景岳全书·咳嗽》言:“内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈也。”患者因热病耗伤胃阴，或辛温燥热之品耗损津液，使胃中津液不足，失于濡养，气机不得顺降，故胃脘不适，嗳气，泛酸，久病及肺，影响肺的肃降，肺气上逆，发为干咳。诚如《医学入门》所言“虚火上攻，咽膈干痛”。罗老临证时，常选用沙参麦冬汤进行加减。方中沙参、麦冬均有滋阴润肺、清热生津之功，为保肺清金的要药，故用以为君；玉竹、石斛、玄参、竹叶清胃生津，滋阴润燥，丹参、川芎清热凉血、活血行气，桔梗、射干、百部、藏青果宣肺清热、利咽止咳，共为臣药。中医治则以滋养肺胃为主，基础方如下：北沙参30g，麦冬15g，玄参15g，白及15g，浙贝母15g，丹参15g，蒲公英20g，炒延胡索15g，射干15g，炒枳壳10g，藏青果15g，海螵蛸30g。
3.3肝胃郁热型此证型患者脾胃素虚，加之肝气郁结，横逆犯脾，则脾失健运，内生湿浊，郁而化热，阻滞中焦，胃失和降，胃气上逆而发病。《症因脉治·外感吐酸水·内伤吐酸水》之所言：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，遂成酸水浸淫之患矣”。临床治疗时，罗老常用四逆散加减。四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组方，重在疏肝理脾，透解郁热，善治肝郁证。方中黄连清泻中焦胆腑之热，肝胆互为表里，肝胆同治，以柴胡、郁金疏泻肝胆郁热，白芍养血敛阴，以防柴胡损耗肝阴；吴茱萸疏肝解郁、制酸止呕，佐以木香、枳壳、陈皮、香附等理气之品调理气机。中医治则以疏肝解郁清热为主，基础方如下：炒柴胡15g，枳壳15g，炒白芍15g，炒香附12g，吴茱萸5g，炒黄连10g，海螵蛸30g，浙贝母15g，白及15g，蒲公英30g，藏青果15g，射干10g。
GERC与个人的生活方式也有很大关系，因此，除了药物调理外，罗老还重视对患者的饮食、运动等进行指导。GERC患者饮食要规律且清淡，禁饮酒，避免食用酸性、辛辣、油腻和香燥食物，避免饮用加重胃酸分泌的饮料，避免服用如钙离子拮抗剂、茶碱和黄体酮等加剧反流的药物。睡眠时适当的抬高头部或上半身可以减少反流。适量运动以促进胃肠蠕动，促进消化。此外，中医特色护理方案包括情志疏导、推拿、耳穴压帖、花茶养生、情绪疏导、推拿、五行音乐等对减轻GERC的临床症状有着的显著的效果。
4典型案例
医案一：李某，男，90岁，咳嗽咳痰反复发作6个月，痰白量多易咳出，咽喉轻度辣痛，时轻时重，伴胃脘隐痛10天，晨起及进食后加重，纳呆，恶心干呕或呕吐涎沫，腹胀满，大便溏软，日1次，小便正常，舌淡红，苔白腻，脉细滑。胃镜检查结果：慢性非萎缩性胃炎。Gerd Q评分≥8。余检查未见异常。辨证：脾虚气滞痰阻。治法：健脾祛痰，和胃降逆。方药：党参30g，白术15g，茯苓30g，法半夏15g，白豆蔻15g，陈皮10g，海螵蛸30g，白及10g，神曲15g，浙贝母15g，射干10g，炒莱菔子15g，蒲公英15g，藏青果10g，炒延胡索10g，甘草10g。嘱禁食辛辣油腻，少食生冷。服药7剂，咳嗽、疼痛、恶心干呕或呕吐涎沫、便溏症状减轻，腹胀较前稍减轻，痰量减少，纳呆，舌淡红，苔白湿润，脉细。二诊，上方去白豆蔻、法半夏、陈皮，加砂仁（后下）10g、炒枳壳10g，藏青果改为15g，继服1周，上述明显减轻，守上方5剂，巩固治疗。
按：素体脾虚，无力运化水湿，继则凝聚成痰；肺为脾之子，脾虚日久，肺失宣降，气机上逆，形成咳嗽。拟方四君汤和二陈汤健脾益气，化痰祛湿；神曲、炒莱菔子消积而通肠气；白豆蔻芳香醒脾化湿；海螵蛸、延胡索制酸止痛；白及、蒲公英抑酸护胃；浙贝母、射干、藏青果化痰枳壳、消炎利喉。
医案二：张某，男，71岁。2017年5月8日初诊。1年前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰黄量少、质黏难咳，口干口渴，咽部辣痛、异物感，反酸，时有嗳气，胃脘部胀满不适，曾到外院就诊，予对症处理。服用奥美拉唑后咳嗽及胃脘部、咽部不适症状减轻，但不能痊愈。现症同上，并伴胸骨后烧灼感，盗汗，胃纳欠佳，易饥食少，夜寐欠安，大便稍干，小便黄，舌红，苔薄黄，脉细数。胃镜提示：胃食管反流，慢性非糜烂性胃炎。西医诊断为胃食管反流性咳嗽。Gerd Q评分=12。中医诊断为胃咳，证属肺胃阴虚，治宜滋养肺胃。方药：北沙参30g，麦冬15g，玄参10g，桔梗10g，丹参15g，鳖甲15g，糯稻根15g，射干10g，藏青果15g，海螵蛸30g，白及15g，炒延胡索15g，蒲公英20g，枳壳15g，神曲15，甘草6g。7剂，继用奥美拉唑。二诊，咳嗽减轻，痰白量少易咳出，盗汗、反酸、咽部辣痛减轻，嗳气，纳呆，舌红，苔薄白，脉细。原方去玄参、射干、炒延胡索，加砂仁10g、白术15g、党参30g，7剂口服，继服奥美拉唑。三诊，患者上述症状均有减轻，去鳖甲、糯稻根、丹参，继服7剂，停止服用奥美拉唑。四诊同三诊。患者病情明显好转，未再就诊。
按语：患者嗜食辛辣，日久损耗胃阴，胃气虚弱，食积胃肠，故见胃脘部胀满，反酸嗳气，胃纳差。胃病及肺，肺胃阴伤，故见咳嗽咳痰，痰少色黄、质黏难咳，故用射干、藏青果利咽止咳；北沙参、麦冬、玄参等养阴清肺；桔梗宣肺，使肺气宣降有序，不至肃降太过；海螵蛸抑制胃酸；神曲、白及、蒲公英理气健脾、降逆和胃；鳖甲、糯稻根养阴止汗；丹参、延胡索、枳壳凉血活血、行气止痛。最后以甘草补气健脾，调和诸药。
医案三：王某，女，49岁。主诉：咳嗽、反酸3月余。咳嗽少痰，痰黄质黏，情绪激动加时重，胃脘及胸骨柄后疼痛不适，胸胁胀满，烧心、反酸，时有恶心欲吐，呃逆，无心慌胸闷，入睡困难，心烦易怒。便秘，3天1次，舌红苔黄稍厚腻，脉弦数。辨证：肝胃郁热。胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。Gerd Q评分=10。治法：疏肝理气，和胃降逆，清热化湿。方药：柴胡10g，枳壳15g，白芍15g，香附12g，吴茱萸5g，黄连10g，郁金15g，射干10g，海螵蛸30g，浙贝母15g，藏青果15g，白及15g，蒲公英30g，党参15g，甘草6g。7剂，上述症状均有减轻，疼痛仍在，眠可，大便已通，舌红，苔黄微腻，脉弦数。上方去吴茱萸，7剂，1周后症状减轻，改柴芍六君汤加减，再服7剂，巩固治疗。
按：肝在味为酸，肝气失于调达、郁而化火，木生火，移热于心则心神不守而失眠，且心烦易怒；木克土，移热于胃，故胃气上逆而反酸、恶心欲吐、呃逆。胃气上逆导致肠道传化失司，且阳明火盛而津不足故而便秘。本病虚实夹杂，拟方以柴胡、郁金、香附、吴茱萸、党参疏肝理气、健脾和胃；枳壳行气导滞；黄连、蒲公英清热降火，白及、海螵蛸潜阳且制酸止痛；白芍、藏青果滋阴利咽；射干、浙贝母化痰止咳。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J]中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354.
[2]余莉,魏为利,吕寒静,等.慢性咳嗽病因变迁的回顾性分析.中华结核和呼吸杂志，2009,32:414-417.
[3]郭一峰,周文丽,张建鹏,等.海螵蛸多糖对小鼠胃黏膜保护作用的研究[J].第二军医大学学报,2008，29(11):1328-1332.
[4]魏江洲,张建鹏,刘军华,等.海螵蛸多糖CPS-1对小鼠实验性溃疡性结肠炎作用的初步观察[J].第二军医大学学报,2006,27(1):28-30.
[5]汪丽燕,韩传环,王萍.皖贝母与川贝母和浙贝母止咳、祛痰的药理作用比较[J].安徽医学,1993,14(3):57-58.
[6]时松,黄振,罗熠,等.白及多糖对小鼠溃疡性结肠炎的治疗作用[J].中国医科大学学报,2012,43(6):535.
[7]李海源,范红艳.蒲公英的药理作用研究进展[J].中国高新区,2018,(07):189-189+191.
[8]张仲苗,雍定国,等.左旋四氢巴马汀抗大鼠胃溃疡作用[J].中国药学杂志,2005,40(12):902-904.
[9]崔亚玲.气滞胃痛颗粒中枳壳有效组分表征及药代动力学研究[D].辽宁中医药大学，2013.
[10]李国信，齐越，秦文艳,等.射干提取物止咳祛痰药理实验研究.实用中医内科杂志，2008，22(2):3.
[11]金鑫,周建平,王志斌.藏青果喉片药效学研究.中国中医药信息杂志，2000,7(9)：44-45.
------本篇摘自：云南中医中药杂志,2020,41（3）:4-7.