李晓l，赵华2，指导∶罗铨
（1.云南省中医医院，昆明650021；2.云南省中医中药研究所，昆明650223）
关键词∶冠心病；中医药疗法；罗铨
冠心病是中老年人常见的心脏病之一，此病属中医胸痹心痛的范畴，导师罗铨主任治疗此病有丰富的经验，笔者有幸随师学习，获益良多，现简介于下。
1辨证论治，目的明确
冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，使冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞，心肌的血液供应减少甚至部分中断，导致心肌缺血受损形成的缺血性心脏病。导师认为冠心病属中医胸痹心痛的范围，中医药治疗冠心病虽不能使冠状动脉在解剖结构或形态学上恢复到正常，但是通过严密的辨证论治，个体化治疗，补不足，损有余，调节机体在心肌供血不足的情况下达到阴阳尽可能平衡来缓解疾病。从现代医学的观点看，就是通过中医药治疗改善血液动力学和血液流变学状态，从而改善心肌供血，提高心脏和全身的健康水平，达到消除或减轻病人痛苦，减少并发症，延长寿命的目的。
2病因病机，推崇仲景
冠心病属胸痹心痛范畴，仲景对胸痹的病因病机认识是上焦阳气不足，阴邪乘虚而居于阳位，导致胸中闭塞，胸阳失展而发病。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》所云“阳微阴弦”。导师非常推崇这种认识，认为饮食不当，过食肥甘厚味，嗜烟酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，水湿不运，聚湿生痰；寒邪人侵，客于脉道，寒凝气滞；情志失调，肝脾受损，痰凝气郁，血行失畅，脉络不利，瘀血内生，这些病理过程产生的痰、瘀、寒凝、气滞等病理物质伏于体内成为“阴弦”之害，当人体久病不愈，年迈体虚，气虚阳损，阳气不足，也就是“阳微”之时，“阴弦”之物，一邪或多邪乘虚居于阳位，导致胸中闭塞，阳气失展，心脉失养而出现以胸闷胸痛，心慌气短，喘促不能平卧，甚侧心痛彻背，背痛彻心，旦发夕死，夕发旦死等为临床表现的本虚标实证。以阳气虚弱为本，气滞、寒凝、痰、瘀阻络为标。随着病情的不断发展，阳气虚弱会阳损及阴，导致气阴不足或阴阳两虚。导师认为冠心病早期，阳气的损伤尚不严重，以寒凝、气滞为主的邪气占据机体的部位尚不深人，胸阳痹阻后造成心脉的功能紊乱而发病。中、后期因久病不愈，阳气耗伤严重，阳损及阴，形成既有气阴不足或阴阳两虚的一面；又有痰瘀交结的一面，虚实混杂，形成痰瘀堵塞心脉，使心脉失于气血的濡养而发病，成为正虚邪实之证。冠心病的发展过程导师认为是一个“因实致虚一因虚致实”的发展过程，最终形成本虚标实证。
3补虚治本，重在益气
心主血脉，血液的运行全赖于气的推动，心脉功能的正常与否与气的盛衰有着极为重要的关系。导师认为在气虚的情况下，气损及阳，导致阳气虚弱是冠心病发病的根本原因；气（阳）损及阴，形成气阴不足，阴阳两虚是冠心病的发展过程。在疾病的整个发生、发展过程中始终贯穿有气虚的表现，所以气虚是冠心病发生、发展的根本病理基础。导师认为冠心病的治疗就应围绕气虚这个重要线索，根据不同的症状，不同的阶段，不同的病邪，以补气为基础，加以养阴、温阳、祛邪治疗，才能改善血液的周流，增加血行动力，使心脉通利。冠心病早期气阳虚者，证见胸闷隐痛时作，行寒肢冷，面色不华，心慌气短，神疲乏力，不思饮食，或形体肥胖，舌质淡，脉沉缓或沉细无力，导师用瓜萎薤白白酒汤加黄芪、附片、桂枝组方，温阳益气，其中重用黄芪益气，附片归心肾经，能上助心阳，下补肾阳，桂枝温经通阳，协助阳气的运行，瓜萎、薤白豁痰行气，使胸中阳气扩展，脉道通利。冠心病证见胸闷隐痛时作，遇劳则甚，心慌气短，烦躁易怒，口干盗汗，夜眠不安，舌质红，脉细数，为气阴两虚，心脉失养。导师以生脉散加黄芪、黄精、鹿衔草、炒枣仁、玉竹等组方，以益气养阴。方中黄芪加强了生脉散的益气之功，黄精、玉竹有滋阴的作用，枣仁归心经，能养心阴，宁心安神，全方共奏益气养阴之功，使心脉得以气血的濡养，诸证才能缓解。冠心病后期多为阴阳两虚的危急重症，症见：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸乏力，四肢不温，大汗淋漓，唇甲青紫或淡白，舌淡或青紫，脉沉细，导师用参附龙牡救逆汤回阳救逆固脱。方中红参，炙甘草，黄芪大补元气，附片，炮姜回阳救逆，山萸肉、五味子、麦冬滋阴以敛阳，煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩，潜敛浮阳。
导师在冠心病治疗中补气方的选用颇有特点，生脉散中的参，导师喜用太子参，太子参为补气药中的清补之品，其补气功能平和，尚兼养阴生津之功，有补气养阴的作用，特别是与麦冬、五味子相伍，益气养阴作用更为显著。冠心病有气虚表现时，导师多选用生脉散治疗，生脉散据现代药理研究认为此方有增强冠脉流量，增强心肌收缩力的作用，这些作用与现代医学治疗冠心病的原则是吻合的。黄芪也是导师善用之药，此药有补气升阳，益卫固表，利水消肿的功效，导师认为此药补气利水的功能既能使心肌收缩力加强，又能减轻心脏前负荷，这两种作用能使心脏功能得到改善。冠心病气虚较重者，导师常用种洋参或红参易太子参，大补元气，此二药补气之力较强，但红参偏热，种洋参较贵，导师主张中病即止，病情缓解后改用太子参也不误疗效。
4祛邪治标，重在通络
导师认为冠心病多属本虚标实证，寒凝、气滞、血瘀、痰阻、痹遏胸阳，阻滞血脉为其标实表现，这些病理产物可为有形之物闭阻脉道，也可为无形之物破坏脉道运行气血的协调性，产生脉道的功能障碍，不论脉道是器质性还是功能性改变，都会使心脉阻滞而发为冠心病，所以导师认为通利脉络是治标的重要方法。导师认为冠心病的为标之邪多为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，在临床上须四诊合参，辨清单邪为病还是多邪交织为患，辨清病邪，选方用药才能做到有的放矢。对冠心病标实证的治疗，导师提倡在治本补虚的基础上，加用治标之方药，标本同治，收效才佳。临床上症见胸痛彻背，遇寒尤甚，四肢厥冷，舌淡脉沉细者，为寒凝血脉，导师常用薤白、瓜蒌壳、桂枝，温通心阳，寒盛者加用附片以加强温阳之功。气为血帅，血为气母，导师认为冠心病在气滞的同时必有血液运行不畅，也就有瘀血的存在，临床常见胸胀闷痛，情绪波动后症状加重或发作，烦躁易怒，口苦，脉弦或涩，舌质暗。常用血府逐瘀汤加旋复花、郁金、元胡等治疗这类气滞血瘀型冠心病。临床上病程较长，胸部刺痛固定不移，舌质暗者，导师认为这类病人瘀血症状较为突出，但其根本以气虚为重，治疗时采用七分益气，三分活血之法，扶正祛邪，疗效较单纯活血之法更佳。冠心病伴高粘血症，高脂血症者较多，这类病人心脏方面的自觉症状较少，或表现为胸闷痛头昏目眩，恶心欲呕，不思饮食，或形体肥胖，这类病人多有舌苔厚腻之征，导师辨为痰浊壅盛，常用温胆汤燥湿化痰。导师对冠心病使用化痰之法，多采用温化之法，认为清化之法，若用药过于寒凉，易损胸阳，不利于心脉的通利。温化之药有温通之性，对胸阳的通利较为有利。
5防治并重，关注二级预防
二级预防是现代医学对冠心病患者采用药物或非药物措施以预防复发或病情加重的一系列预防措施。冠心病很容易并发心律失常，心力衰竭，心肌梗塞等，这些并发症严重威胁着患者的生命安全。因此，危急时刻正确的治疗是最重要和必须的，但其后的二级预防也是长期必要的，导师认为冠心病的二级预防除应用必要的药物外，更为重要的是要从生活起居等方面进行综合调理，才能起到预防作用。导师认为过食肥甘厚味之品易助湿生痰，痰浊内蕴，壅阻脉道，胸阳失展使心疾加重，所以导师主张采用三低饮食，即低盐、低脂、低糖饮食，通过合理的膳食改善心脉的通利也才能改善冠心病的症状。导师还倡导在病情稳定期应进行适当的体育锻炼，“动则生阳”，运动后气血周流，阳气倍增，阳气充足，心脉畅通，有利于疾病的恢复，但“劳则气耗”，切忌过度劳累，否则适得其反。此外，导师还特别强调情志的调节，节情太过与不及，皆伤及气血，使血脉痹阻，心脉不通而加重病情，调节情志，能舒展气机，起到胜似药物的治疗作用，对冠心病的治疗导师认为是一个综合的治与调的过程，二者相互结合，才能提高疗效，改善生活质量。
------本篇摘自：云南中医中药杂志,2002,23（6）:2-3.