刘芳
（昆明市中医医院，云南昆明650011）
关键词：罗铨；老年病；名医经验
中图分类号：R212.7文献标识码：A文章编号：1007-2349（2010）05-001-02
导师罗铨教授是云南省名中医，全国第二、三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事中医、中西医结合的临床、科研及教学工作，尤其对心脑血管疾病、老年病有较深入的研究，并积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习三年，现将导师治疗老年病的经验介绍如下。
1病因病机
1.1气血虚损，隐袭起病：气血乃人身之根本，气血正常运行，则周身百脉通畅，五脏安和，身体健康，即《灵枢•天年》所谓：“五脏坚固，血脉和调，肌肉解利，皮肤致密，营卫之行，不失其常”。而老迈之人，脏腑亏损，气血不足者多。如气虚不用，或血亏失于濡养，则致身体状况低下；或卫外失固，邪气乘虚侵犯人体；或生化不及，精乏气养而脏腑功能益损，均可招致疾病发生。因有外邪侵袭，“壮者气行则已，弱者着而为病”（《医旨绪余》），常人尚未受感，但老年人因于气血亏弱，则病已隐袭于内，虽未知晓，其病已发。
1.2多病相兼，病势缠绵：年高之人，脏腑亏损，气血不足，患病容易去病难，一病未愈，而另一病又生，常波及它脏，其致病原因，除脏腑增龄而逐渐虚损外，尚由于高年之人易于激动，情志多变，如“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”（《素问•阴阳应象大论》）等七情所伤，亦可导致脏腑亏损，而致诸病丛生。所患之病不仅不易痊愈，而且各病之间亦相互影响，从而使病势缠绵不已，甚至势至沉疴。
1.3阴阳失调，易生突变：“年高之人，或阴虚阳盛，或阴阳失和，或阴阳两虚等等，均可致体内阴阳失调。而阴阳之变与生命活动密切相关，《素问•宝命全形论》）：“人生有形不离阴阳。”若阴或阳有一方虚损，亦常导致另一方也同样虚衰，即所谓“阴损及阳”或“阳损及阴”，出现阴阳两虚的情况。年迈之人，阴阳失调及至两虚，或阳气虚而累及阴精生化不足；或因阴精亏损而波及阳气生化无源，均可导致体力虚衰，偶因外邪侵袭，或缘于七情不遂，或缘于饮食劳倦，便可致病。因其阴阳失去平衡，故受邪之后，病势发作甚重，易生突变。
1.4易受外邪，虚实夹杂：四时气候变化无常，风、寒、暑、湿、燥、火在正常情况下可以适应，而老年人身体本虚，腠理不密，顺应能力低下，易于受邪，正常人与老年人相异之处亦在于此，所谓“邪之所凑，其气必虚”（《素问•评热病论》）。且老年人脏腑功能虚弱，感受外邪，每易致生痰浊瘀血等病理产物，而成虚实夹杂之证。故有“老年多虚”，“老年多瘀”之说。
2老年病治疗原则
导师认为老年病的治疗及用药原则是由老年人的体质特点和老年病的病理机制所决定的。年老之体，身体抵抗能力低下者多，有阴阳失调，气血不足，脏腑虚损之情况。因此，对于老年病的治疗，有其自身特点，主要有以下几方面：
2.1补虚重在脾肾：老年病与脏器组织功能减退密切相关。中医认为，五脏虚损，精气神渐减是老年发病的一个主要方面，如《灵枢•天年》）论述人自五十岁后，五脏功能逐渐减退的征兆。因此，五脏虚损是人体衰老的原因，也是导致疾病发生的重要因素，但是五脏之中，尤以脾肾为关键。因为脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，水火之宅，能调节阴阳。治疗老年病，脾肾二脏功能保持正常，则其他脏腑病变就容易恢复。所以在治疗老年病时，调补五脏，尤重调补脾肾。常以四君子汤，香砂六君汤，参苓白术散等方治脾,以肾气丸、六味地黄丸、左归丸，右归丸等方治肾。又因老年人脏腑功能逐渐老化迟钝，因此，用药不宜过重、过偏、宜调补，而不宜纯补，主张在辨证施治的基础上，适当加入调补脾肾，兼顾阴阳的药物，既可促进补药吸收，又可鼓舞人体正气，使邪不伤正。
2.2祛邪宜攻补兼施：老年脏腑机能衰退，虚证固多，但因抗邪之力减弱，机体调节适应能力锐减，易受外邪侵袭，故病则寒热虚实夹杂，阴阳平衡失调，所以治疗老年病应做到“寓攻于补”，攻补兼施。如治疗老年久嗽，咳痰、喘息者，以补肾纳气之药，参在肃肺化痰方剂之中，常以肾气丸或六味地黄丸与泻白散，定喘汤化裁。再如治疗老年便秘，常以润下通便之麻仁润肠丸为主方，配以益气，滋阴增液之品，如黄芪、肉苁蓉、熟地、当归等药。总之，老年得病多是体虚而感，因虚致病，治疗宜攻补兼施，攻邪不伤正。
2.3用药以疏通为贵：年迈之人，气血多有郁滞，即所谓“老年多瘀”盖因老年人脏腑功能衰退，气机升降出入不畅，气滞则血凝或人入老境，性情多趋抑郁，致肝气不疏，百病皆生于气，致气血失于条达而为郁滞，或老年多病，致气血衰少而郁，如《素问•痹论》所示：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通。”因此，临床治疗老年病多配以调理气血，解除郁滞之品，常用逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等方以疏理气机，以达“疏其血气，令其调达，而致和平”。
2.4调养当重食疗：注意饮食调摄，不仅是健身长寿的一项重要措施，同时也是治疗老年病的一大疗法。正如《养老奉亲书》云：“高年之人，其气耗竭，五脏衰弱，全赖饮食，以资气血”。故治疗老年病时不能忽视饮食在治疗和调养中的作用。重视食疗，首先要考虑食物在疾病治疗过程中，与药物的配合作用。其次，是在病退邪去，正气尚弱时，以食疗进行调补。再次，老年之人，身体虚弱，元气不足，通过食疗可以增强抵抗力，预防疾病的发生。
3典型病例
病例1：万某某，男，62岁，首诊时间为2003年11月27日
患者5年前在家中无明显诱因，突感头晕，左侧肢体麻木，继之活动不利，遂由家人送至某医院就诊，查头颅CT示：左基底节区脑梗塞。经治疗，左侧肢体活动不利有所改善，生活能自理，但近半年来，逐渐神情呆滞，面容呆钝，记忆力锐减，常与家人争吵，思维迟钝，言语謇涩，行动迟缓，步履不稳，经常木呆枯坐，懒于动作，间或二便失禁，曾服用都可喜，效果不佳，遂来求诊。现症见：表情呆钝，记忆力差，情绪表现孤僻，对光反射灵敏，口唇左偏，左下肢肌力为Ⅲ级，肌张力正常，病理反射未引出，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑。诊断为①中风后遗症，②痴呆，辨证为痰浊蒙窍，治以豁痰开窍，健脾化浊，自拟经验方：南星散加减（胆南星15g，法夏15g，茯苓15g，陈皮10g，天麻15g，细辛5g，全虫5g，蜈蚣2条，钩藤30g，防风15g，降香15g，丹参15g，竹茹1团，生甘草10g）患者服6剂后，精神稍有好转，续服2月余，逐渐有表情，主动与人交谈，二便能自控，记忆力渐恢复，舌苔薄白，脉细弱，遂更方为灵芝益寿丸（灵芝15g，炙首乌30g，熟地15g，果杞15g，桑椹子15g，鹿胶15g，粉葛30g，口芪30g，丹参15g，三七粉6g，黄精15g，炒枣仁20g，砂仁6g，生草10g）以滋养肝肾，填精益髓。
按：痴呆多由髓减脑消，神机失用而致，本病患者脑梗塞后出现呆钝，言语謇涩，行动迟缓，舌质暗、苔白腻，脉弦滑乃痰浊蒙窍，导师治以豁痰开窍，健脾化浊，后期痰浊化后，施以滋养肝肾，填精益髓，达到了攻补兼施之功。故疗效较为显著。
病例2：王某某，男，65岁，首诊时间为2004年3月12日
患者双手麻木半年，伴头昏乏力，颈椎不舒，腰酸耳鸣，舌质淡苔薄白，脉沉细，颈椎系列片提示：颈椎病，辨证为阴虚血瘀，给予养血通络。处方为：生杭芍15g，木瓜15g，粉葛30g，威灵仙15g，当归15g，淡大云15g，熟地15g，鸡血藤15g，鹿含草15g，菟丝子15g，丹参15g，甘草10g，连服5剂后手麻消失。
按：颈椎者属中医痹证范畴，好发于中老年人，导师认为乃气血不足所致，治疗这类病证时，通过补气血，滋阴补肾，舒筋通络以改善局部血循环从而减轻症状，用药多采用益气养阴以补气血，滋肾阴配伍活血通络药以舒筋活络，达攻补兼施之效。
病例3：钱某某，妇女，61岁，首诊时间2004年7月9日
右第一跖趾关节红肿热痛反复发作3年，再发1天就诊。既往有痛风性关节炎病史，此次因进食臭豆腐后宿疾发作，自服“秋水仙碱”后腹泻，但疼痛不减。现脚趾关节灼热疼痛。查体：右第一跖趾关节红肿，皮温增高，活动障碍，舌质红，苔黄腻。血尿酸增高，辨证为湿热内蕴，以清热利湿为法，处方如下：秦艽15g，秦皮15g，当归15g，豨签草30g，威灵仙15g，羌活10g，防风15g，生升麻10g，粉葛30g，苦参10g，苍术15g，薏苡仁15g，车前子15g，甘草10g，服用1剂后小便量增多，疼痛明显减轻，3剂后红肿疼痛全消。
按：导师认为痛风性关节炎的发生与年老体衰，饮食不节，过食膏梁厚味损伤脾胃、脾胃虚弱，脾失健远，湿邪内生，湿蕴化热，湿热之邪闭阻经脉，经脉不通而出现肢体关节部位的红肿热痛，功能障碍等，属本虚标实证，治疗应急则治其标，以清热利湿为法。自拟上述处方，方中既有抗炎又有增加尿酸排泄的药物，对炎症的急性期疗效为显著，缓解期则以健脾益气治其本。
病例4：罗某某，女，58岁，首诊时间2004年8月20日
患者睡眠差近半年，伴腰酸、头晕、耳鸣，自服安定后，疗效欠佳，近日加重，彻夜不眠、头晕目眩，烦燥不安，口干津少，舌质红少苔，脉细数，辨证为肝肾阴虚，虚火上扰，治以滋阴降火，清心安神，自拟经验方：灵芝15g，炙首乌30g，生地10g，磁石30g，果杞15g，桑椹子15g，丹参15g，炒枣仁20g，麦冬15g，炙远志10g，茯神15g，石菖蒲10g，五味子10g，琥珀末3g，生甘草10g，连服6付后症状减轻，睡眠转安，头晕消失。
按：导师认为老年人失眠多因肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心肾失交所致，故导师治以滋阴降火，清心安神，着重从肝肾论治，调补肝肾，临床疗效显著。
----本篇摘自：云南中医中药杂志,2010,31（5）:1-2.