白某，女，75岁，退休工人。2021年11月24日就诊。
患者因“心前区疼痛半余年，再发加重1周”就诊。患者诉近半年来无明显诱因出现心前区疼痛不适，以胸骨后疼痛为主，疼痛性质为刺痛，疼痛可放射至后背部，每于劳累或受寒后症状尤甚明显。曾因上述症状于昆明各大医院就诊，多次行心电图示“心肌供血不足”，胸片、心肌标志物、D-二聚体等检查均未发现明显异常，但患者拒绝行冠脉造影检查，于外院诊断为“胸痛查因：冠心病心绞痛待排”，发作时含服“复方丹参滴丸、速效救心丸”等症状有所改善，但仍反复发作。1周前患者劳累后自觉胸骨后疼痛较前加重，夜间明显，多因劳累诱发，伴胸闷气短，头晕，四肢不温，倦怠乏力，饮食可，睡眠较差，小便正常，大便质稀不成形，每天2～3次。患者既往高血压病史10余年，最高血压为162/100mmHg，平素服用“厄贝沙坦片75mg，1次/日”，自诉血压控制可，余无特殊。查体：BP130/80mmHg，HR 72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌淡暗，有瘀斑，脉细涩。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平。
西医诊断为：1、胸痛查因（冠心病？）；2、高血压2级（高危组）。
中医诊断为：胸痹，辨证为心阳不振、血络瘀阻证，治以益气温阳，化瘀止痛。方以冠心Ⅱ号方加减。
药用：黄芪30g，太子参30g，丹参15g，川芎15g，赤芍15g，降香15g，红花10g，淫羊藿20g，桂枝15g，炒酸枣仁20g，石菖蒲10g，瓜蒌皮15g，薤白15g。5剂，水煎内服。
2021年12月1日二诊：心前区疼痛好转，四肢转温，全身乏力好转，已无头痛，睡眠明显改善，现偶有心悸、腰背酸痛。原方去酸枣仁、石菖蒲，改降香为10g，淫羊藿为15g，加枸杞子15g，甘草10g。5剂，水煎内服。
2021年12月15日三诊：患者诸症均有所缓解，续服10剂巩固。
按语：东汉张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》将胸痹的典型发作表现描述为“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”、“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”等，并将胸痹的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不振、阴寒凝结，为本虚标实之证。其发生多与年高体弱、情志不节、饮食不调、劳倦过度及寒邪内侵有关。其病机关键多为气血阴阳失调及气滞、血瘀、痰浊、寒凝所致的心脉痹阻。
本例患者年老体虚，脏气渐亏，可致心气不足，日久损及心阳，心主血脉，血行于脉中，心气、心阳不足，推动无力，血脉亦失于温运，则血行不畅，瘀滞心络，不通则痛，故胸部刺痛；劳则耗气，故多因劳累诱发；胸为清阳之府、清旷之区，胸阳微而不达，宗气滞而不转，阳气失于斡旋，阴寒乘于阳位，故见胸闷气短；阳虚失于温煦，则四肢不温；全身疲乏夜间加重，影响睡眠；气虚推动无力，故全身疲乏；气虚清阳不升，清窍失养，故见头晕。舌质淡暗，有瘀斑，脉细涩均为心阳不振、血络瘀阻之征。
罗铨教授认为，心气虚，日久及阳,导致心阳不振是胸痹心痛发病的根本原因，而瘀血为标，故致患者心前区刺痛感明显，劳则加重。罗铨教授对于本案之心阳不振、血络瘀阻证喜用冠心Ⅱ号方加减进行治疗。冠心Ⅱ号方由丹参、川芎、赤芍、红花、降香组成，功擅行气活血，祛瘀通络。首诊患者胸痛明显，有明显气虚、阳虚症状，故治疗上以黄芪、太子参补益元气，气行则血行；桂枝温通心阳，前人称桂枝：“温心阳，如离照当空，则阴霾全消，而天日复明”，仲景温补心阳的基本组合即是桂枝甘草汤；淫羊藿温补肾阳，肾中寄元阳，心阳本于肾阳，《石室秘录》载：“心得命门而神明有主……肾中之水，有火则安，欲抑水之下降，必先使火之下温”，故温补肾阳则心气心阳得以振奋，有力推动血行；丹参养血活血，配合川芎、赤芍、降香、红花等活血祛瘀通络。瓜蒌皮、薤白通阳宣痹；石菖蒲、酸枣仁醒神安神。经治疗患者疼痛减轻，睡眠好转，二诊患者出现心悸、腰背酸痛，调整降香、淫羊藿用量，加枸杞子滋补肝肾。经治疗后，患者气虚得补、瘀血得祛、腰膝得壮，故症状明显改善。